1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Formulir Permohonan Pinjaman

Ver. 0123
*) Berikan tanda √ pada kotak yang sesuai dan kotak warna biru wajib diisi DIISI OLEH PEMOHON
FASILITAS KREDIT
Tujuan Pinjaman yang Diajukan Pembelian Primary Pembelian Secondary Alih Pinjaman (Take Over) Multiguna / Top-Up Lainnya
Nama Bank Asal
Besarnya Pinjaman Rp. Jangka Waktu Pinjaman bulan
DATA PRIBADI
Joint Income Ya Tidak
Nama Pemohon (sesuai E-KTP)
Nama Lengkap Pemohon Tanpa
Singkatan dan Gelar
Nomor E-KTP Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir , / / tgl/bln/thn
Kewarganegaraan WNI Lainnya :
Nama Gadis Ibu Kandung
Status Perkawinan Menikah Lajang Cerai Hidup Cerai Mati Jumlah Tanggungan orang
Pendidikan Terakhir D3 S1 S2 S3 Lainnya :
Nomor NPWP Pribadi
Nomor Telepon Handphone Rumah -
Alamat Email
Alamat Tempat Tinggal (sesuai E-KTP)
RT / RW Kelurahan
Kecamatan
Kota Kode Pos
Alamat Tempat Tinggal saat ini
(Jika berbeda dengan alamat RT / RW Kelurahan
pada E-KTP)
Kecamatan
Kota Kode Pos
Status Tempat Tinggal Milik Sendiri Milik Keluarga Instansi / Dinas Sewa / Kos Lainnya:
Tipe Tempat Tinggal Rumah Apartemen Lainnya :
Lama Tinggal tahun bulan Alamat Surat Menyurat: Alamat Tinggal E-KTP Alamat Tinggal saat ini Alamat Perusahaan
DATA PEKERJAAN / USAHA
Nama Perusahaan saat ini
Lama Bekerja / Berusaha tahun bulan
Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta Profesional Lainnya
Status Pekerjaan Karyawan Permanen Kontrak Lainnya
Alamat Perusahaan saat ini
RT / RW Kelurahan
Kota Kode Pos
No Telp Ext
Alamat Email kantor (domain perusahaan)
Lama Bekerja / Berusaha (pada jenis usaha yang sama) tahun bulan
Jenis Industri/Usaha
Jabatan
Bagi yang berprofesi sebagai Wiraswasta / Profesional
Kepemilikan Usaha: Milik Sendiri Milik Keluarga Kerjasama dengan Orang Lain
Persentase Kepemilikan % Margin Keuntungan Bersih: , %
DATA KELUARGA TERDEKAT
Data Keluarga terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (tidak serumah)
Nama
Hubungan dengan Pemohon Anak Orang Tua Teman Saudara Lainnya:
Alamat Tinggal saat ini
RT / RW Kelurahan
Kota Kode Pos
Nomor Telepon Handphone Rumah -
Data Suami / Istri Pisah Harta Ya Tidak
Nama Suami / Istri (sesuai E-KTP)
Nomor E-KTP Suami / Istri
Tempat & Tanggal Lahir Suami / Istri , / / tgl/bln/thn
Kewarganegaraan WNI Lainnya :
Nama Gadis Ibu Kandung
Pendidikan Terakhir D3 S1 S2 S3 Lainnya :
Handphone
Data Pekerjaan Suami / Istri (wajib diisi bila Joint Income )
Nama Perusahaan saat ini
Lama Bekerja / Berusaha tahun bulan
Alamat Perusahaan saat ini
RT / RW Kelurahan
Kota Kode Pos
No Telp Ext
Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta Profesional Lainnya
Status Pekerjaan Karyawan Permanen Kontrak Lainnya
Alamat Email kantor (domain perusahaan)
Lama Bekerja / Berusaha (pada jenis usaha yang sama) tahun bulan
Jenis Usaha
Jabatan

Halaman 1 /2
 Formulir Permohonan Pinjaman
Ver. 0123
*) Berikan tanda √ pada kotak yang sesuai dan kotak warna biru wajib diisi DIISI OLEH PEMOHON
DATA PENGHASILAN
Penghasilan Kotor / Omzet Pemohon per bulan Penghasilan Kotor / Omzet Suami / Istri per bulan (wajib diisi bila Joint Income )
Rp Rp
Penghasilan Kotor / Omzet Pemohon per tahun Penghasilan Kotor / Omzet Suami / Istri per tahun (wajib diisi bila Joint Income)
Rp Rp
Penghasilan Tambahan per bulan Biaya Rutin Bulanan (Rumah Tangga)
Rp Rp
Angsuran Lainnya
Rp
DATA PINJAMAN DI BANK LAIN (KARTU KREDIT/KPR/KPM/KREDIT MODAL KERJA/KREDIT LAINNYA)
Fasilitas Pinjaman Nama Bank No. Rekening / Kartu Saldo / Limit Kredit
1
2
3
DATA PENJUAL
Nama Penjual Agunan
Handphone No Telp -
Status Agunan / Jaminan Primary Secondary Hubungan penjual dengan pemohon
Nama Developer / Kantor Property Agent
Nama Agent / Marketing In-House
Alamat Agunan yang dibiayai
RT / RW Kelurahan
Kota Kode Pos
Luas Tanah m2 Luas Bangunan m2
Jenis Agunan Rumah Apartemen Ruko Rukan Tanah Deposito Lainnya
Kondisi Agunan Dihuni Indent Kosong Dalam proses pembangunan
Tujuan Penggunaan Agunan Tempat Tinggal Usaha Disewakan Lainnya
2
Harga Beli / Nilai Deposito Rp Uang Muka (DP) Rp
Nilai Agunan Sesuai NJOP Terakhir Rp (Diisi jika agunan sudah memiliki PBB)
Jenis Hak Atas Tanah HGB HM HMRS Nomor Sertifikat
Masa Berlaku Sertifikat / / tgl/bln/thn
Sertifikat / Deposito saat ini atas nama
Sertifikat akan dibalik nama ke atas nama Hubungan dengan pemohon
PERNYATAAN NASABAH
Dengan menandatangani formulir ini, Saya / Kami menyatakan hal - hal sebagai perikut:
1 PT Bank UOB Indonesia (Bank) telah memberikan informasi dan penjelasan mengenai produk KPR/KMG yang ditawarkan Bank, demikian Saya/Kami telah mengerti dan memahami seluruh persyaratan untuk pengajuan produk
KPR/KMG termasuk namun tidak terbatas atas manfaat, resiko dan biaya - biaya yang melekat pada produk tersebut. Saya tertarik untuk mendapatkan produk KPR/KMG dari Bank, dan dengan ini meminta Bank untuk memproses
Formulir ini lebih lanjut.
2 Bahwa semua informasi, data, dan dokumen yang Saya/Kami berikan kepada Bank telah lengkap, benar sesuai dengan aslinya, dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Saya/Kami dengan ini memberi izin dan kuasa kepada
Bank dan atau Pihak Ketiga yang ditunjuk oleh dan bekerja sama dengan Bank termasuk namun tidak terbatas kepada Perusahaan Asuransi, Penilai Jaminan, Notaris/PPAT untuk memeriksa kebenaran data, dokumen dan
informasi dengan cara bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun untuk tujuan permohonan ini.
3 Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa Bank memiliki hak penuh untuk menerima, menunda atau menolak permohonan KPR/KMG Saya/Kami.
4 Dalam hal terdapat perubahan data dalam Formulir sehubungan dengan permohonan kredit, maka Saya/Kami akan memberitahukan setiap perubahan tersebut serta memberikan dokumen perubahannya (jika ada) kepada Bank
segera setelah perubahan data tersebut terjadi.
5 Saya/Kami telah mengerti dan menyetujui bahwa sesuai ketentuan Otoritas Jasa Keuangan, setiap fasilitas kredit Nasabah dan informasi pribadi Nasabah yang ada pada Bank akan dilaporkan pada Sistem Layanan Informasi
Keuangan (SLIK).
6 Saya/Kami bersedia untuk membayar seluruh biaya yang timbul akibat dari permohonan/ pengajuan kredit ini.
7 Saya/Kami bersedia menaati segala persyaratan dan ketentuan terkait dengan produk KPR/KMG khususnya, dan ketentuan yang berlaku di PT Bank UOB Indonesia pada umumnya, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku termasuk namun tidak terbatas pada peraturan perundang-undangan di sektor jasa keuangan.
8 Saya/Kami bersedia menerima penawaran produk dan/atau layanan Bank melalui sarana komunikasi pribadi dan memberikan persetujuan kepada Bank untuk menggunakan/memberikan data dan/atau informasi pribadi kepada
pihak ketiga dalam rangka kepentingan Bank termasuk kegiatan promosi/komersial. Ya Tidak

Tanggal : / /20

Nama Lengkap & Tanda Tangan Pemohon Nama Lengkap & Tanda Tangan Suami / Istri
(Sesuai E-KTP) (Sesuai E-KTP)

DIISI OLEH BANK

Sales Code Program Code Cabang
Tujuan Kredit Pembelian Rumah / Apartemen / Ruko / Rukan / Kavling
Alih Pinjaman (Take Over) Konstruksi Multiguna / Top Up Lainnya
Source Channel Developer Property Agent Branch Refferal Sales Database Nama & Tanda Tangan Petugas Bank
MGM DII Lainnya
Pemberi Referensi (jika Internal Bank) Nama -
HP NIK
Divisi
Dokumen ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan
UOB Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Halaman 2 /2