aplikasi kredit
❑ Mandiri KPR Jenis Pengajuan
Limit Awal : Rp
permohonan kredit
Limit Kredit Jangka Waktu Kredit Tanggal Angsuran yang diinginkan
Rp bulan Bila tanggal pembayaran gaji/pendapatan jatuh pada saat hari libur,
Jumlah Tanggungan orang Alamat Tinggal Sekarang : ❑ Sama dengan Alamat KTI
Kota/Kabupaten I Provinsi
RT RW
I Kode Pos
No. Handphone Kelurahan I Kecamatan
(Kode Area, No. Telp)
No. Telepon Rumah Kota/Kabupaten
IProvinsi
data keluarga dekat tidak serumah
Nama Tanpa Singkatan Alamat Tinggal Sekarang :
Status Pegawai : Tetap Kontrak Outsource Status Pegawai Tetap Kontrak Outsource
Sifat lndustri
(diisi oleh bank)
. Manufaktur Perdagangan Jasa Sifat lndustri
(diisi oleh bank)
Manufaktur Perdagangan E Jasa
Bidang usaha .• Kesehatan Transportasi Properti Bidang Usaha Kesehatan Transportasi Properti
❑
Pertambangan Keuangan Agrobisnis Pertambangan Keuangan Agrobisnis
No. Telepon •' (Kode Area, No.Telp) I Ext No. Telepon (Kode Area, No. Telp) I Ext
Khusus Pegawai ❑ Khusus Pegawai ❑
Tanggal Pembayaran Gaji : Payroll di Mandiri, selama bulan Tanggal Pembayaran Gaji : Payroll di Mandiri, selama bulan
(tgliblnithn) (rgl/lolnithn)
Tanggal berdiri Kepemilikan saham Tanggal berdiri Kepemilikan saham
Perusahaan (Khusus WSW) Perusahaan (Khusus WSW)
Kota Berdiri Perusahaan Kota Berdiri Perusahaan
(Khusus WSW/PROF) (Khusus WSW/PROF)
Jabatan Jabatan
Waktu Menerima Telfon dari Bank: Pkl. s / d Pkl. Waktu Menerima Telfon dari Bank: Pkl. s / d Pkl.
Take Home Pay atau Income / bin : Rp Take Home Pay atau Income / bin Rp
data agunan
Property Segment Rumah
:[] Primary [JSecondary I IRuko Rukan
Jenis Agunan
Penjualan Melalui : Apartemen Hunian Apartemen Non Hunian
(diisi oleh bank)
Jenis Sertifikat SHGB (lnduk/ Pecahan)* SHM (Induk/ Pecahan)* Alamat Agunan
No. Sertifikat .•
(tgl/lalnithn)1 (tglibln/thn,
Tgl. Terbit Sertifikat : Masa Berlaku Sertifikat :
Sedang memiliki fasilitas KPR di Bank Mandiri : Ya/ Tidak. Hubungan Keluarga dengan Pejabat Executive Bank :
Tabungan/Giro/Deposito
Kartu Kredit
Rekening Pinjaman (selain yang
beragunan properti)
❑ 111 E] CI CI ❑ 111
❑ I=1 CI 1=1 CI ❑
El CI El CI El 111
111 El El ❑ El El El 111
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar maka pemohon bersedia melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank dalam rangka pemenuhan ketentuan Bank Indonesia mengenai LTV.
pernyataan pemohon
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang tersebut di atas, dengan ini saya selaku pemohon kredit menyatakan Tanda Tangan Tanda Tangan Pemohon
sebagai berikut : Suami/Istri
1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank Mandiri (Persero) Tbk untuk memperoleh referensi dari sumber
manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Materai
3. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh PT Bank Mandiri Rp 6000
(Persero) Tbk.
4. PT Bank Mandiri (Persero) Tbk berhak dan berwenang untuk menolak atau menyetujui seluruh atau sebagian dari jumlah yang saya mohon
berdasarkan verifikasi dan analisa PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
5. Semua dokumen yang telah diserahkan dan biaya penilaian agunan telah disetor melalui PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. tidak akan saya
tar* kembali.
6. Bahwa saya memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. untuk melakukan pemblokiran serta melakukan pendebetan atau
mencairkan dana pada rekening giro, deposito, atau tabungan milik saya yang tercatat di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk., baik yang telah Nama Lengkap Nama Lengkap
ada maupun yang akan ada di kemudian hari untuk pembayaran segala biaya yang timbul atas pemberian fasilitas kredit dan untuk
menyelesaikan segala kewajiban-kewajiban saya terhadap PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Tanggal I Tanggal
Biaya- biaya yang dibebankan ke pemohon
- Biaya appraisal' Pemohon tidak diperkenankan untuk memberikan imbalan dalam bentuk
- Biaya prarealisasi kredit** apapun kepada seluruh petugas yang terkait dalam proses pengajuan
a.Provisi & Administrasi c. Premi Asuransi Jiwa & Asuransi Kerugian e. Pajak (Balik Nama, PPh, BPHTP, dip kredit ini.
b. BAK (Biaya Asuransi Kredit) d. Biaya Notaris/ APHT f. Biaya Materai
Bank Mandiri tidak bertanggung jawab terhadap:
*Biaya appraisal diserahkan langsung ke rekening penampungan yang ditetapkan oleh Bank Mandiri dan tidak akan ditarik kembali oleh
- Biaya-biaya lain diluar biaya yang disebutkan di samping.
Pemohon
**Seluruh biaya - biaya prarealisasi disiapkan oleh pemohon di rekening pribadi atas nama pemohon yang ada di Bank Mandiri - Cara perwetoran biaya-biaya diluar ketentuan di samping.
Tanda Tangan
Bubuhkan tanda tangan Anda dalam kotak di samping ini dan memberikan tanda (v) apabila Anda bersedia atau tidak bersedia untuk Bersedia
dihubungi oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. dalam rangka pemasaran program dan produk Bank Mandiri melalui sarana komunikasi
apapun seperti telepon/handphone, sms, email dan sarana komunikasi lainnya. Tidak Bersedia
Tanda Tangan
❑ Bersedia
Bubuhkan tanda tangan Anda dalam kotak di samping ini dan memberikan tanda (v) apabila Anda bersedia atau tidak bersedia data
Anda diberikan kepada pihak lain di luar PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. untuk tujuan komersil.
I 1 Tidak Bersedia
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Diisi oleh Petugas Bank
Data RM/PIC
Nama
Email
Jabatan NOPHP
Pengiriman Kartu
dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada pemegang kartu, baik atas pertimbangan Bank maupun mengikuti ketentuan yang berlaku;
h) melakukan penawaran produk/program/layanan/tujuan komersial lainnya melalui sarana telekomunikasi pribadi kepada nasabah via Rumah (Domisili) Kantor
telepon/handphone, atau SMS/MMS, atau email, dengan tetap memberikan kesempatan memilih bagi nasabah untuk melakukan perubahan
atas persetujuan tersebut dengan menghubungi Mandiri Call 14000. Tanda tangan pemohon kartu utama (sesuai KTP)
Bilamana permohonan ini disetujui, saya bersedia untuk terikat pada syarat dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Bank serta bertanggung jawab
sepenuhnya atas seluruh tagihan, termasuk apabila saya memiliki kartu tambahan. PERSETUJUAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK KETENTUAN OTORITAS JASA KEUANGAN. agliblnithn)
Permohonan Data:
Saya menyetujui penggunaan data pribadi saya untuk tujuan cross selling kepada partner/pihak ketiga/pihak terafiliasi lainnya yang bekerja sama
dengan Bank Mandiri sehingga informasi penawaran produk, sasa, dan p o ram menarik dapat saya manfaatkan.
Setuju Tidak Setuju
Nama Lengkap
v3.02 3/3