❑ Mandiri KPR Jenis Pengajuan

Erl Mitrakarya Pre Approved El Angsuran Berjenjang El New Loan

Take Over Kembali ke Limit Awal/ Penambahan Limit'

El Flexible ❑ Konstruksi
Nama Bank

Limit Awal : Rp

❑ Mandiri KPR Multiguna Tanggal Cair Kredit

El Mitraguna Fasilitas Atas Nama : Pemohon/Spouse/Pihak Lain"

El Top Up 1 No. Rek Pinjaman Eksisting :

Program Marketing Tujuan Penggunaan

permohonan kredit
Limit Kredit Jangka Waktu Kredit Tanggal Angsuran yang diinginkan

Rp bulan Bila tanggal pembayaran gaji/pendapatan jatuh pada saat hari libur,

Suku Bunga yang diinginkan Effective pembayaran gaji/pendapatan ❑ maju I=1 mundur

data pribadi pemohon

Nama Tanpa Singkatan 53 S2 Si
❑
Pendidikan •
❑ Diploma ❑ SMA ❑ SMP

Jenis Kelamin D Laki-Laki ❑ Perempuan ❑ SD

Jumlah Tanggungan orang Alamat Tinggal Sekarang : ❑ Sama dengan Alamat KTI

Status Perkawinan ❑ Kawin ❑ Belum Kawin

• Cerai I=1 Duda/Janda

Perjanjian Pisah Harta ❑ Ya Tidak RT I RW I Kode Pos

❑
Nama Gadis Ibu Kandung Kelurahan I Kecamatan

Kota/Kabupaten I Provinsi

Alamat Email Ditempati Sejak .• (tgl/bIn/thn)

No. Handphone Status Kepemilikan •' ❑ Rumah Dinas Kost ❑ Milik Orang Tua

No. Telepon Rumah (Kode Area, No. Telp) ❑ Milik Sendiri ❑ Sewa/Kontrak ❑ Lainnya

Alamat Korespondensi ❑ Alamat KTP ❑ Alamat Tinggal Sekarang ❑ Alamat Usaha/Kantor ❑ Alamat Email

data suami/ istri pemohon

Nama Tanpa Singkatan Alamat Tinggal Sekarang : ❑ Sama dengan Pemohon

diisi Oka )oint income

Nama Gadis Ibu Kandung

RT I RW
I Kode Pos

No. Handphone Kelurahan

I Kecamatan

No. Telepon Rumah (Kode Area, No. Telp) Kota/Kabupaten

I Provinsi

•Coret yang tidak perlu v3.02 1/3

 ~.#
formulir permohonan mandiri kpr & mandiri kpr multiguna manchn
data pekerjaan pemohon data pekerjaan Iainnya/suami/istri pemohon*
Jenis Pekerjaan 1=1 Pegawai Swasta/BUMN ri Profesional Jenis Pekerjaan Pegawai Swasta/BUMN Profesional

PNS/Instansi Pemerintah
111 Wiraswasta PNS/Instansi Pemerintah Wiraswasta

Bekerja Sejak • (tgl/bIn/thn) Bekerja Sejak • (tgl/bIn/thn)

dermasuk d) Perusahaan sebelumnYa) ; termasuk di Per usahaan sebelumnya)

Status Pegawai Tetap Kontrak Outsource St atus Pegawai Tetap Kontrak Outsource

Sifat Industri •
Sifat Industri
,dus, oleh bank) E Manufaktur Perdagangan Jasa Ansi (Nth bank)
Manufaktur Perdagangan Jasa

Bidang usaha Kesehatan Transportasi Properti Bidang Usaha .• Kesehatan Transportasi Properti

Pertambangan Keuangan fl Agrobisnis Pertambangan Keuangan Agrobisnis

Kontraktor Pendidikan Telekomunikasi Kontraktor Pendidikan Telekomunikasi

Otomotif Lainnya Otomotif Lainnya

Nama Perusahaan Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan : Alamat Perusahaan :

Kelurahan Kode Pos .• Kelurahan • Kode Pos

Kecamatan Provinsi • Kecamatan Provinsi
Kota /Kabupaten Kota /Kabupaten :

No. Telepon •' (Kode Area, No.Telp) I Ext No. Telepon (Kode Area, No. Telp) I Ext
Khusus Pegawai ❑ :
Khusus Pegawal
Payroll di Mandiri, selama bulan
Tanggal Pembayaran Gaji : Payroll di Mandiri, selama bulan Tanggal Pembayaran Gaji
ttglibin/thn) (tglibln/thn)
Kepemilikan saham Tanggal berdiri : Kepemilikan saham %
Tanggal berdiri - • %
(Khusus WSW) Perusahaan (Khusus WSW)
Perusahaan
Kota Berdiri Perusahaan Kota Berdiri Perusahaan
(Khusus WSW/PROF) (Khusus WSW/PROF)

Usia Pensiun • Jumlah Ka ryawan : Usia Pensiun • Jumlah Ka ryawan :

Jabatan Jabatan .•

Nama Atasan Langsung : I No Telepon .• Nama Atasan Langsung : IN° Telepon .

Waktu Menerima Telfon dari Bank: PkI. s/ d PkI. Waktu Menerima Telfon dari Bank: PkI. s/ d PkI.

data keuangan pemohon data keuangan Iainnya/suami/ istri pemohon*

ITipe Penghasilan : EI Single Income Joint Income

Take Home Pay atau Income / bin : Rp Take Home Pay atau Income / bin Rp

IOmset/ bin (khusus Wiraswasta) : Rp Omset/ bin (khusus Wiraswasta) Rp

data agunan
Property Segment Primary Secondary ▪ Rumah Ruko Rukan
Jenis Agunan
Penjualan Melalui , ▪ Apartemen Hunian Apartemen Non Hunian
((firm deb bank)

Nama Developer Harga Pembelian : Rp

Nama Proyek .• (PKS/ Jual Putus )*
Jumlah Uang Muka yang dibayarkan : Rp
Nama Broker .
Nama Cabang Broker : (PKS/ Non PKS)" Jumlah frekuensi pembayaran Uang Muka

Perorangan PIC Agunan I No Telepon

Jenis Sertifikat .• SHGB (Induk/ Pecahanr SHM (Induk/ Pecahan)" Alamat Agunan

No. Sertifikat
14/bhVtbn) rtgl/bInithn
Tgl. Terbit Sertifikat Masa Berlaku Sertifikat :

Atas Nama Sertifikat : .• RT

I RW I Kode Pos

Status Sertifikat Diagunkan di Bank lain Tidak Diagunkan Kelurahan

I Kecamatan

Status Bangunan :
❑
Ready (10096) Indent Dalam Proses ( %) Kota/ Kabupaten
I Provinsi

Luas Tanah m' ILuas Bangunan .• m2 IMB : LITerbit, No Belum terbit

hubungan dengan bank

Menjadi Nasabah Bank Mandiri Sejak Tahun Hubungan dengan Pejabat Executive Bank

ISedang memiliki fasilitas KPR di Bank Mandiri : Ya/ Hubungan Keluarga dengan Pejabat Executive Bank

Fasilitas Yang Dimiliki Nama Bank No. Rekening/Kartu Saldo/Limit Kredit

Tabungan/Giro/Deposito
Kartu Kredit
Rekening Pinjaman (selain yang
beragunan properti)

"Coret yang tidak perlu v3.02 2/3

 formulir permohonan mandiri kpr & mandiri kpr multiguna mandin
pernyataan pemilikan fasilitas kredit pembiayaan properti dan kredit konsumsi beragunan properti
Jenis Kredit Properti Atas Nama Status Kredit Status Bangunan Top Up Kol Rek Asal (Jika Top Up)
Nama Bank Limit
(KPR / Refinancing) (Pemohon / Spouse) Pengajuan Existing Inden Jadi Tidak Ya Lancar Tidak

CI ❑ CI CI 0 Cl Ell CI
CI El CI Cl CI CI CI CI
0 CI CI CI 111 CI CI El
El El El El CI El El El
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar maka pemohon bersedia melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank dalam rangka pemenuhan ketentuan Bank Indonesia mengenai LTV.

pernyataan pemohon
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang tersebut di atas, dengan ini saya selaku pemohon kredit menyatakan Tanda Tangan Tanda Tangan Pemohon
sebagai berikut : Suami/Istri
1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank Mandiri (Persero) Tbk. untuk memperoleh referensi dari sumber
manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Materai
3. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh PT Bank Mandiri Rp 6000
(Persero) Tbk.
4. PT Bank Mandiri (Persero) Tblc berhak dan berwenang untuk menolak atau menyetujui seluruh atau sebagian dari jumlah yang saya mohon
berdasarkan verifikasi dan analisa PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
5. Semua dokumen yang telah diserahkan dan biaya penilaian agunan telah disetor melalui PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. tidak akan saya
tarik kembali.
6. Bahwa saya memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. untuk melakukan pemblokiran serta melakukan pendebetan atau
mencairkan dana pada rekening giro, deposito, atau tabungan milik saya yang tercatat di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk., balk yang telah Nama Lengkap Nama Lengkap
ada maupun yang akan ada di kemudian hari untuk pembayaran segala biaya yang timbul atas pemberian fasilitas kredit dan untuk
menyelesaikan segala kewajiban-kewajiban saya terhadap PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Tanggal 1 Tanggal
Biaya- biaya yang dibebankan ke pemohon
- Biaya appraisal* Pemohon tidak diperkenankan untuk memberikan imbalan dalam bentuk
- Biaya prarealisasi kredit apapun kepada seluruh petugas yang terkait dalam proses pengajuan
a. Provisi & Administrasi c. Premi Asuransi Jiwa & Asuransi Kerugian e. Pajak (Balik Nama, PPh, BPHTP, di)) kredit ini.
b. BAK (Biaya Asuransi Kredit) d. Biaya Notaris/ APHT f. Biaya Materai
Bank Mandiri tidak bertanggung jawab terhadap:
"Biaya appraisal diserahkan langsung ke rekening penampungan yang ditetapkan oleh Bank Mandiri dan tidak akan ditarik kembali oleh
- Biaya-biaya lain diluar biaya yang dlsebutkan di samping.
Pemohon
"" Seluruh biaya - biaya prarealisasi disiapkan oleh pemohon di rekening pribadi atas nama pemohon yang ada di Bank Mandiri - Cara penyetoran biaya-biaya diluar ketentuan di samping.

transparansi produk dan penggunaan data nasabah

Dengan menandatangani kotak di samping ini, saya menyatakan bahwa: Tanda Tangan
1. Data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pemanfaatan Produk Bank ini adalah sebenar-benarnya.
2. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi pemanfaatan Produk Bank.
3. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya manfaatkan dan saya telah mengerti
dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada Produk Bank
tersebut.

Tanda Tangan
Bubuhkan tanda tangan Anda dalam kotak di samping ini dan memberikan tanda (v) apabila Anda bersedia atau tidak bersedia untuk ❑ Bersedia
dihubungi oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. dalam rangka pemasaran program dan produk Bank Mandiri melalui sarana komunikasi
apapun seperti telepon/handphone, sms, email dan sarana komunikasi lainnya. ❑ Tidak Bersedia

Tanda Tangan
Bubuhkan tanda tangan Anda dalam kotak di samping ini dan memberikan tanda (v) apabila Anda bersedia atau tidak bersedia data ❑ Bersedia
Anda diberikan kepada pihak lain di luar PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. untuk tujuan komersil.
111 Tidak Bersedia

PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Dlisi oleh Petugas Bank

Nama/ Kode Sales Region NIP Referrer

Nomor Telepon Sales : Area Nama/No. HP Referrer :

Nama/ Kode Cabang : Segmen Akuisisi R / VO / V1 / V2 / V3 / V4 / V5 (lingkari salah satu) I Unit Kerja Referrer

Data FtWP1C
I Nama I NIP
I Email
Jabatan No HP

pengajuan mandiri kartu kredit

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami karakteristik, konsekuensi pemanfaatan, risiko, biaya-biaya yang
melekat, serta syarat dan ketentuan atas produk Mandiri Kartu Kredit ("kartu kredit"). Informasi kartu kredit secara lengkap dan terkini dapat MSC :
diakses pada www.mandirikartukredit.com. Seluruh data yang saya berikan dalam formulir ini adalah sebenar-benarnya dan memberikan Kode Cabang Kode Sales
persetujuan atas wewenang Bank Mandiri ("Bank") untuk: Pilihan Kartu Kode Marketing
a) memberikan data yang telah disampaikan dalam aplikasi ini kepada pihak lain dalam rangka pengalihan dan penagihan; b) menyetujui
ataupun menolak aplikasi yang diajukan sesuai hasil analisa Bank, dan menyampaikan hasil keputusan Bank berikut alasan penolakan; c) CI Mastercard Skyz KKPRI ( KPR Instant Approval )
melakukan downsell/upsell terhadap kartu kredit sesuai hasil analisa Bank; d) menyesuaikan limit atau menutup fasilitas kartu kredit, apabila
pemegang kartu menggunakan kartu tidak sesuai peruntukannya dan/atau berdasarkan pertimbangan Bank; e) menghentikan fasilitas
kredit secara otomatis pada saat kualitas kredit mengalami penurunan menjadi Kurang Lancar, Diragukan, dan/atau Macet; f) memblokir dan
CI Visa Platinum KKKPR ( KPR Lainnya )

mendebet/mencairkan dana rekening tabungan, giro, atau deposito pemegang kartu yang ada di Bank, balk yang telah ada maupun yang Visa Signature
akan ada di kemudian hari, untuk menyelesaikan kewajibannya kepada Bank; g) mengubah syarat dan ketentuan fasilitas ini sewaktu-waktu

ri
dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada pemegang kartu, balk atas pertimbangan Bank maupun mengikuti ketentuan yang berlaku; Pengiriman Kartu
h) melakukan penawaran produk/program/layanan/tujuan komersial lainnya melalui sarana telekomunikasi pribadi kepada nasabah via
Rumah (Domisili) Kantor
telepon/handphone, atau SMS/MMS, atau email, dengan tetap memberikan kesempatan memilih bagi nasabah untuk melakukan perubahan
atas persetujuan tersebut dengan menghubungi Mandiri Call 14000.
Tanda tangan pemohon kartu utama (sesuai KTP)
Bilamana permohonan ini disetujui, saya bersedia untuk terikat pada syarat dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Bank serta bertanggung jawab
sepenuhnya atas seluruh tagihan, termasuk apabila saya memiliki kartu tambahan. PERSETUJUAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK KETENTUAN OTORITAS JASA KEUANGAN. (tglibln/thn)
Permohonan Data:
Saya menyetujui penggunaan data pribadi saya untuk tujuan cross selling kepada partner/pihak ketiga/pihak terafiliasi lainnya yang bekerja sama
dengan Bank Mandiri sehingga informasi penawaran produk, jasa, dan pro ram menarik da.atsa a manfaatkan
Setuju Tidak Setuju
Tanda Tangan: Tanda Tangan:

Nama Lengkap

v3.02 3/3