DATA CALON KARYAWAN

Data Pribadi

Posisi Yang Dilamar Teknisi Elektromedis

Nama Lengkap Okky Fauzan Nurdiansyah
Ds.WangkalKepuh, Kec.Gudo, Kab.Jombang
Alamat sesuai KTP
Ds.WangkalKepuh, Kec.Gudo, Kab.Jombang
Alamat Sekarang

Status Rumah
Rumah Sendiri Rumah Orang Tua/Mertua/Saudara
Rumah Kontrakan Pondokan/Kos
Rumah :
No. Telepon/HP
HP GSM : 085733688486 HP CDMA : -
Tempat/Tanggal
Lahir Jombang, 22 April 1994 Email : okkyfauzan005@gmail.com

Passport : - BCA Account No :

No. Identitas
KTP : 3517022204940001

SIM : 940415560384 Jenis SIM : C Kelas :

Islam Katolik Protestan Budha Hindu
Agama Aliran Kepercayaan

Jenis Kelamin Pria Wanita

Pendidikan Terakhir SLTA D3 S1 S2 S3
Belum Menikah Jenis Kelamin
Status Perkawinan Menikah Pria Wanita
Janda/Duda

Data Keluarga

Hubung Nama Lengkap L/ Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

an P
L SMA Petani
Ayah
Nur Rochim
Ibu Jami'atin P SMA
Anak 1 Dedy Firmansyah Nurfajryn L S1Keperawatan Perawat
L D3Teknik
Anak 2 Okky Fauzan Nurdiansyah
Elektromedik
Anak 3
(Diisi Apabila Status Menikah, Janda/Duda)
Suami/Ist
ri
Anak 1

Anak 2

Anak 3

1
FR-HRGA-01 Ver 2 09 Maret 2011
 DATA CALON KARYAWAN

Mertua
Laki-Laki

Mertua
Perempu
an

Pendidikan Formal

Nama
Sekolah SMA Muhammadiyah 1 Jombang Ijasah:
IPA Ya
SLTA Jurusan
Tidak
Periode
2009 - 2012
Nama
Sekolah POLTEKKES KEMENKES SURABAYA Ijasah:
Akademi Jurusan
D3 TEKNIK ELEKTROMEDIK
Ya
2012 - 2015 Tidak
Periode
Nama
Sekolah Ijasah:
Perguruan Ya
Jurusan
Tinggi
Tidak
Periode
Nama
Sekolah Ijasah:
Lain-lain Jurusan Ya
s/d Tidak
Periode

Training/Pelatihan

N Lembaga Nama Training Lama Training Sertifik

o. at

1.
Ya
Tidak

2.
Ya
Tidak
Ya
3. Tidak

4.
Ya
Tidak
5. Ya

2
FR-HRGA-01 Ver 2 09 Maret 2011
 DATA CALON KARYAWAN

Tidak

Penghargaan Yang Pernah Diperoleh

N Lembaga Jenis Penghargaan Sertifik
o. at

1.
Ya
Tidak

2.
Ya
Tidak

3.
Ya
Tidak

4.
Ya
Tidak
Ya
5.
Tidak

Aktifitas Kemasyarakatan/Organisasi yang diikuti/Pernah diikuti

N Lembaga Tahun s/d Tahun Alamat Jabatan

o.

1.

2.

3.

4.

5.

Skill/Keterampilan Khusus

N Deskripsi Sertifik
o. asi
Ya
1.
Tidak
Ya
2.
Tidak
Ya
3.
Tidak
4. Ya

3
FR-HRGA-01 Ver 2 09 Maret 2011
 DATA CALON KARYAWAN

Tidak

5.
Ya
Tidak
Pengalaman Kerja
(Mulailah dengan pekerjaan saat ini, sampai dengan pekerjaan sebelumnya)

Nama Perusahaan/
Bidang Usaha

Posisi

Masa Kerja
Alamat Perusahaan

Uraian Jabatan

Gambarkan Struktur
Organisasi dimana
Posisi anda berada

Proyek yang
Ditangani

Alasan Keluar

Nama Perusahaan/
Bidang Usaha
Posisi
Masa Kerja
Alamat Perusahaan
-

Uraian Jabatan

4
FR-HRGA-01 Ver 2 09 Maret 2011
 DATA CALON KARYAWAN

Gambarkan Struktur
Organisasi dimana
Posisi anda berada

Proyek yang
Ditangani

Alasan Keluar

Nama Perusahaan/
Bidang Usaha
Posisi
Masa Kerja
Alamat Perusahaan

Uraian Jabatan

Gambarkan Struktur
Organisasi dimana
Posisi anda berada

Proyek yang
Ditangani

Alasan Keluar

Lain-lain

5
FR-HRGA-01 Ver 2 09 Maret 2011
 DATA CALON KARYAWAN

Apakah anda keberatan jika kami meminta referensi Ya Tidak

dari tempat anda bekerja dahulu atau sekarang?
Apakah sebelumnya anda pernah melamar di Ya Tidak
TAWADA Group?
Sebutkan macam pekerjaan yang anda inginkan di - Teknisi alat alat kesehatan
TAWADA Group (jelaskan)
Apa motivasi anda berminat melamar dan bekerja - Ingin mencari uang, ingin mencari
di TAWADA Group? pengalaman kerja, ingin membahagiakan
orang tua

Dari mana anda mengenal TAWADA Group selama Dari internet

ini

Apakah anda memiliki relasi/teman/saudara yang Tidak Ada

bekerja atau pernah bekerja di Tawada Group,
sebutkan jika ada
Koran: .. Jobsdb
Dari mana Anda pertama kali memperoleh informasi Milis: . Jobstreet
mengenai lowongan kerja TAWADA Group? Lainnya: info dari kampus Karyawan
TAWADA

Kompensasi dan Benefit apa yang anda terima Nett

1. Gaji Pokok Rp 3.000.000,-
dalam pekerjaan anda saat ini? Gross

2.
Rp
Transportasi

3. Kesehatan Rp Reimburse

4. Tunjangan Rp. -

5. Benefit
Lain

Jika anda diterima bekerja di TAWADA Group:

1. Tanggal berapa anda bisa mulai bekerja? Per bulan Juni
2. Berapa gaji kotor perbulan yang anda inginkan?
3. Bersediakah anda bekerja di luar jam kerja? Ya Tidak
4. Bersediakah anda bertugas ke luar kota/negeri? Ya Tidak
5. Bersediakah anda ditempatkan di luar Jakarta? Bersedia

6. Selain gaji, benefit apa saja yang anda inginkan

7. Kapan anda dapat mulai bekerja Awal bulan Juni

8. Dalam keadaan darurat orang yang dapat kami

hubungi :
Nur Rochim
a. Nama Ds.WangkalKepuh, Kec.Gudo, Kab.Jombang
b. Alamat 085645846007
c. No Telepon Rumah/HP Orang Tua

6
FR-HRGA-01 Ver 2 09 Maret 2011
 DATA CALON KARYAWAN

b. Hubungan

Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran. Saya bertanggung
jawab penuh akan segala akibatnya bila di kemudian hari ternyata keterangan tersebut di atas tidak
benar.

Tanggal: 19 Maret 2014

Tanda Tangan Pelamar,

(
I)

7
FR-HRGA-01 Ver 2 09 Maret 2011