AUDY DENTAL PERSONAL DATA FORM

HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA (2 HALAMAN)

30 November 2023
POSISI YANG DILAMAR Perawat Gigi TANGGAL
15.00 WIB
HADIR JAM
I. Identitas Diri
Nama Lengkap (sesuai KTP) Fauziah Noviani Hanapia Nomor KTP: 3205024811990003
Nama Kecil/Panggilan Hana/Fau

Tempat & Tanggal Lahir Tempat: Garut Tanggal: 08 Bulan: November Tahun: 1999 Usia: 24 tahun
Agama □ ✓Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lainnya:
Jenis Kelamin □ Pria □ ✓Wanita Gol Darah:
Status Perkawinan □ ✓ Belum Menikah □ Menikah □ Janda/Duda
Jln: Pamekaran No: RT: 004 RW: 009
Alamat Tinggal Sekarang
Kelurahan: Karangmulya Kecamatan: Karangpawitan
yang Bisa Dihubungi
Kota/Kab: Garut Kodepos: 44182
Status Kepemilikan □✓Tinggal dengan Orang □ Sewa □ Kos □ Lainnya
Tua
Nomor Telepon yang Aktif Rumah: HP 1: 085716104765 HP2:
Alamat E-mail yang Aktif fauziahnovianihanapia@gmail.com

Nama: Reinaldi Rihsan Firdaus

Jika Dalam Keadaan Darurat Alamat: Jl. Pamekaran Kp. Cibunut RT/RW 004/009 Kel. Karangmulya Kec. Karangpawitan Kab. Garut
Bisa Menghubungi Telp: 0815-7424-3488
Hubungan: □ Ortu □ ✓Saudara □ Teman □ Lainnya

II. Pendidikan
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah
Tahun
SMU Masuk Thn: Lulus Thn:
Univ:
Akademi/Diploma Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:
Univ: STIKes Karsa
Sarjana Strata 1 (S1) Husada Masuk Thn: 2018 Lulus Thn: 2022
Jur: IPK: 3,31
Univ:
Pasca Sarjana Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:

III. Lingkungan Keluarga

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ibu Mas Dewi Perempuan Garut,12 Maret 1975 SMA Ibu Rumah Tangga (IRT)

Adik Rahma Dewi Oktaviani Perempuan Garut,12 Oktober 2004 SMK Belum Bekerja

Adik Nazma Robbani Hanapia Perempuan Garut, 07 Mei 2011 Belum Tamat SD Belum Bekerja

IV. Kursus/Training
Kursus/Training Tahun Diselenggarakan Oleh Keterangan
s/d
s/d
s/d

V. Kemampuan Bahasa Asing

Bahasa Berbicara Menulis
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Inggris ✓
VI. Pengalaman Berorganisasi (Sosial, Politik, Keagamaan, dll)
Nama Organisasi JenisOrganisasi Tahun Jabatan
Korps Sukarelawan PMI Unit STIKes Karsa Husada Garut Korps Sukarelawan 2021-2022 Koordinator Divisi SDM

Bersambung ke halaman 2
VII. Catatan Kesehatan
Penyakit Yang Pernah Diderita Bulan/Tahun Dirawat di
- - -
- - -
- - -

VIII. Pengalaman Kerja

Nama Perusahaan Masa Kerja Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Berhenti
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

IX. Pencapaian yang Paling Anda Banggakan

Pencapaian Perusahaan Tahun

X. Pekerjaan
1. Gaji yang diharapkan: -
2. Karier yang diinginkan: Perawat Gigi
3. Bersediakah Anda untuk ditempatkan di luar wilayah Jabodetabek?
□ ✓Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:
4. Bersediakah Anda untuk bekerja lembur/shift:
□ ✓Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:
5. Siapakah yang mereferensikan Anda? Tidak Ada Hubungan:

XI. Tentang Diri Anda

Sebutkan Tiga Kebaikan Anda Sebutkan Tiga Kelemahan Anda
Senang belajar hal baru Belum punya pengalaman yang cukup
Kemampuan komunikasi yang baik Sulit mengambil keputusan
Tidak mudah menyerah Kurang menguasai bahasa asing

Sebutkan Cita-cita Anda: menjadi perawat profesional

XII. Lain-lain
1. Pergi ke luar negeri: □ Pernah □ ✓Belum
Pernah Untuk Keperluan:
2. Kendaraan Pribadi: □ ✓Tidak punya □ Punya □ Mobil
□ Motor Kepemilikan: □ Milik Pribadi □ Milik Ortu
3. Tinggi Badan: 160 cm. Berat Badan: 63 kg
4. Apakah Anda Memiliki Kartu BPJS Ketenagakerjaan:
□ ✓Belum □ Sudah
5. Media Sosial:
a. Instagram :
faufauhan
ul
b. Facebook :
c. dll :

Dengan ini saya menyatakan bahwa Form Lamaran ini diisi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Apabila dikemudian hari ada sebagian data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan ketetapan perusahaan

Jakarta, 30 November 2023

Tanda tangan:

Nama Jelas: Fauziah Noviani Hanapia