Tanggal Waktu Status

q Wawancara I
q Wawancara II
q Wawancara III
For.D.03.002 (Rev_2022) q Close Deal
q Tes Kesehatan

Tanggal : 22 Agustus 2022 RAHASIA JIKA TELAH DIISI

FORMULIR DATA PELAMAR

DATA PRIBADI & KELUARGA

Nama Lengkap : Pas Foto

Nadhya AyuningtyasJenis Kelamin
o P o L
Agama
4X6
Islam
Posisi yang dilamar : Nomor KTP/SIM/Passport:
Perawat bedah 1801066508980007
Golongan Darah : O No NPWP: 941145047-325000

Tempat Lahir Tgl/Bln/Thn Lahir Kewarganegaraan Status Perkawinan

Kalianda 25 Agustus 2022 o M o BM o Cerai
Indonesia

Alamat sesuai KTP No HP : 081379898885

Jl. Pesisir Raya Desa Maja, Kalianda, Lampung Selatan
No Whatsapp : 081379898885
Alamat sesuai Domisili Bojong Gede, Kabupaten Bogor No Telp Rumah :
Lainnya :

email Instagram
tyasnadhya@gmail.com Facebook

Tanda Tangan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk membuka akun sosial media saya
menjadi publik/tidak dikunci selama proses rekrutmen berlangsung

Tuliskan Ayah, Ibu dan Saudara lainnya yang sekandung. Bagi yang sudah menikah tuliskan pula suami / istri beserta anak.
Nama Usia Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Syarifuddin 61 Ayah SMA Wiraswasta
Muftinatul Sibyani 61 Ibu S1 Purna PNS
Rizki Dian Pratiwi 26 Kakak S1 Pegawai swasta
Nadhya Ayuningtyas 24 Diri sendiri S1 Perawat

Keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan Hubungan No Telepon/HP : 085366634500

mendesak/darurat No Telp Kantor :
Muftinatul Sibyani Ibu

PENDIDIKAN & PELATIHAN

Nama Sekolah/Institusi/Kota Dari Sampai Bidang/Jurusan Tingkat Kelulusan
(SD – SLTP – SLTA – PT – dll) Tahun Tahun (Lulus/Berijazah)
SDN 2 KALIANDA 2004 2010
SMPN 1 KALIANDA 2010 2013
SMAN 1 KALIANDA 2013 2016 IPA
POLTEKKES TANJUNGKARANG
2016 2020 KEPERAWATAN
2020
POLTEKKES TANJUNGKARANG 2021 KEPERAWATAN

* Tandai yang sesuai / Coret yang tidak perlu 1 dari 3

 For.D.03.002 (Rev_2022)

Pelatihan/Kursus Dari Sampai Topik/Bidang Dibiayai Oleh

Bulan Bulan
BLS Oktober Oktober BLS Pribadi
BTCLS Oktober Oktober BTCLS Pribadi

Beasiswa (jika ada) Dari Sampai Topik/Bidang Jenis Beasiswa

Mahasiswa berprestasi 2017 2020 Akademik Akademik

Penghargaan (jika ada) Tanggal Jenis Penghargaan

Lulusan terbaik 2020 Akademik
Lulusan terbaik 2021 Akademik
Kemampuan dalam Bicara * Kemampuan dalam Menulis *
Bahasa Asing yang Dikuasai
Lancar Cukup Kurang Lancar Cukup Kurang
English

RIWAYAT PEKERJAAN
Perusahaan yang pernah dimasuki -- Dimulai dari pekerjaan yang terbaru hingga yang terdahulu.
Bagi freshgraduate, silakan tuliskan tempat PKL/Magang anda
Dari Sampai Gaji
Nama Perusahaan Jabatan Alasan Keluar
Tahun Tahun Pokok Kotor
Perawat OK 2021
RS EMC SENTUL 2022 4500000 5800000 Pindah domisili
Perawat OK 2019
RSUPN CIPTOMANGUNKUSUMO 2019
Perawat OK 2019
RS ABDUL MOELOEK 2019
Harapan Gaji Minimum Kapan Anda Dapat Bergabung dengan RS PIK ? Fasilitas yang Diharapkan
(Nominal dalam Rupiah) (Tanggal/Bulan/Tahun) Tunjangan transportasi dan makan.
5200000 Tunjangan kesehatan, intensif bulanan
September 2022 dan tahunan, lembur dan oncall
RIWAYAT PEKERJAAN SEKARANG
Harap diisi selengkap mungkin (Pekerjaan anda yang terakhir/saat ini)
Nama dan Alamat Perusahaan Saat ini/Terakhir * Dari Tahun Sampai Besar Gaji Yang didapat / Bulan
Awal Akhir
RS EMC SENTUL 2021 2022 4500000 4500000
Jabatan/Departemen
Uraikan Tugas & Tanggung Jawab (Jobdesc) anda
KAMAR OPERASI
Nama Atasan/Jabatan
Pengalaman kerja sebagai perawat bedah di RS EMC Sentul.
DEISY ESTER MANGANDE Selain sebagai perawat bedah saya juga berperan sebagai
PIC Indikator Mutu Kamar Bedah, Tim Pokja PAB Akreditasi
Alasan keluar Rumah Sakit, staff komite keperawatan, panitia dan Master of
Ceremony webinar keperawatan & International Nurse Day 2022.
PINDAH DOMISILI

* Tandai yang sesuai / Coret yang tidak perlu 2 dari 3

 For.D.03.002 (Rev_2022)

KETERANGAN LAINNYA
Hobi dan kegiatan waktu luang
Membaca dan menulis
Kegiatan Sekolah/Organisasi Kemasyarakatan yang diikuti (termasuk nama organisasinya) BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI , PRAMUKA

Perangkat lunak (program) komputer apa yang Anda ketahui?

Microsoft word, Microsoft office, Microsoft powerpoint, SPSS, AVICIENNA
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda? Perawat bedah Kamar operasi
Jenis pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai? Humas
PERTANYAAN LAINNYA Ya * Tidak* Penjelasan
Apakah anda pernah melamar di Group/Perusahaan ini sebelumnya?
Selain di RS Pantai Indah Kapuk, di perusahaan mana lagi anda melamar
saat ini? Sebagai apa?
Apakah anda pernah di pecat atau diberhentikan oleh suatu perusahaan
dalam suatu masa jabatan?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini?
Apakah anda pernah terbukti bersalah dalam masalah perdata atau pidana?
Jelaskan.
Apakah anda/keluarga anda saat ini/pernah memiliki afiliasi/bergabung
dengan partai politik/organisasi politik tertentu?
Apakah anda mempunyai teman/relasi Anda yang bekerja di
Group/Perusahaan ini? Jika ada, Sebutkan nama dan hubungan anda.
Apakah anda pernah/masih mengidap gangguan mental, gangguan
pendengaran, atau cacat fisik lainnya? Bilamana dan macam apa?
Jelaskan.
Apakah anda pernah/masih mengonsumsi obat-obatan untuk pengobatan
gangguan kesehatan akut/kronis/gangguan mental dalam kurun waktu 10
tahun terakhir? Jelaskan.
Jika ya, apakah anda bersedia untuk memberikan informasi medis terkait
pengobatan tersebut?
Apakah anda bersedia bila kami minta referensi pada perusahaan tempat
Anda pernah/saat ini bekerja?
Bila bersedia, tuliskan nama dari referensi atasan anda dari perusahaan sebelumnya. Untuk freshgraduate, tuliskan referensi dosen
pembimbing anda
Nama : DEISY ESTER MANGANDE
Hubungan : Atasan
Nama Perusahaan : RS EMC SENTUL
Kontak : 081388648757

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dalam kondisi sehat secara jasmani, rohani & mental serta informasi yang saya tulis di
formulir ini & dokumen penunjang yang saya berikan adalah benar adanya. Apabila setelah saya diterima sebagai karyawan di
perusahaan ini dan ditemukan bahwa informasi yang saya tulis atau dokumen yang saya berikan adalah tidak benar/tidak
sesuai, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri secara sukarela dari perusahaan.

Jakarta,___/___/____
22 08 2022

Ns. Nadhya Ayuningtyas, S.Tr.Kep.

Tanda tangan Pelamar

* Tandai yang sesuai / Coret yang tidak perlu 3 dari 3