27 November 2023
POSISI YANG DILAMAR Perawat Gigi TANGGAL
14.15
HADIR JAM
I. Identitas Diri
Nama Lengkap (sesuai KTP) Irma Sri Lestari Nomor KTP: 3205037107000001
Nama Kecil/Panggilan Mut/ irma
Tempat & Tanggal Lahir Tempat: Garut Tanggal:30 Bulan: Juli Tahun: 2000 Usia: 23 tahun
Agama □✓ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lainnya:
Jenis Kelamin □ Pria □ ✓Wanita Gol Darah: A+
Status Perkawinan □✓ Belum Menikah □ Menikah □ Janda/Duda
Jln: Kp. Cimalaka No: RT: 002 RW: 006
Alamat Tinggal Sekarang
Kelurahan: Wanaraja Kecamatan: Wanaraja
yang Bisa Dihubungi
Kota/Kab: Garut Kodepos: 44182
Status Kepemilikan □✓ Tinggal dengan Orang □ Sewa □ Kos □ Lainnya
Tua
Nomor Telepon yang Aktif Rumah: HP 1: 082127196146 HP2:
Alamat E-mail yang Aktif 13.irmasl18a2@gmail.com
II. Pendidikan
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah
Tahun
SMU Masuk Thn: Lulus Thn:
Univ:
Akademi/Diploma Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:
Univ: STIKes Karsa
Sarjana Strata 1 (S1) Husada Garut Masuk Thn: 2018 Lulus Thn: 2022
Jur: IPK: 3,26
Univ:
Pasca Sarjana Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:
Ibu Enung Kusmayanti Perempuan 24-07-1971 SLTA sederajat Ibu Rumah Tangga
IV. Kursus/Training
Kursus/Training Tahun Diselenggarakan Oleh Keterangan
s/d
s/d
s/d
Bersambung ke halaman 2
VII. Catatan Kesehatan
Penyakit Yang Pernah Diderita Bulan/Tahun Dirawat di
X. Pekerjaan
1. Gaji yang diharapkan: Rp. 3.400.000,00-
2. Karier yang diinginkan: perawat gigi
3. Bersediakah Anda untuk ditempatkan di luar wilayah Jabodetabek?
□ ✓Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:
4. Bersediakah Anda untuk bekerja lembur/shift:
□ ✓Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan:
5. Siapakah yang mereferensikan Anda? Tidak ada Hubungan:
XII. Lain-lain
1. Pergi ke luar negeri: □ Pernah □ ✓Belum
Pernah Untuk Keperluan:
2. Kendaraan Pribadi: □ ✓Tidak punya □ Punya □ Mobil
□ Motor Kepemilikan: □ Milik Pribadi □ Milik Ortu
3. Tinggi Badan: 151 cm. Berat Badan: 43 kg
4. Apakah Anda Memiliki Kartu BPJS Ketenagakerjaan:
□ ✓Belum □ Sudah
5. Media Sosial:
a. Instagram :
@irm_asl
b. Facebook :
c. dll :
Dengan ini saya menyatakan bahwa Form Lamaran ini diisi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Apabila dikemudian hari ada sebagian data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan ketetapan perusahaan