Formulir Pendaftaran

FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

Human Resources Development Department Jl.
Tampak Siring Raya Ruko Daan Mogot Baru Blok
KJA 16 – 18, Daan Mogot – Jakarta Barat
www.nobby.co.id

Posisi / Jabatan yang dilamar : Graphic Designer

Tanggal : 13 Januari 2021

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Nadia Astrida Oktavia
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Oktober 1995
Agama : Kristen
Kebangsaan : WNI
No. KTP / Passport : 367109531095004
Alamat : Jalan Betet Raya blok 2 no. 1 RT 06/01 Perumnas I Tangerang 15138

No. Telepon / HP : 081808324570

Email : nadluphwsm@gmail.com
DATA KELUARGA
Status : Belum Menikah Menikah Cerai

Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Alamat

Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

Tuliskan data keluarga Anda, termasuk Anda.

Ayah Kandung Ronny Renine Pramanta 48 Pegawai Swasta S1
Manurung
Ibu Kandung Annete Basaria 48 Wiraswasta/Ibu Rumah S1
Tangga Jalan Betet Raya blok 2 no. 1 RT
Anak 1 Nadia Astrida Oktavia 25 Mahasiswi/Pegawai S1 06/01 Perumnas I Tangerang
Freelance
Anak 2 Charlotte Gisella Vallen 16 Pelajar SMK 15138

Anak 3 Christopher Lamhot 11 Pelajar SD

Sampenta Manurung
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7

Tempat Tinggal :

Rumah Pribadi Rumah Kontrak / Sewa

Rumah Orang Tua Rumah Kost
Rumah Keluarga / Famili Lainnya ..…………………………………

HRD Department
 Formulir Pendaftaran

Transportasi :

Kendaraan Umum Sepeda Motor

Mobil Pribadi Lainnya ………………………………….

Surat Ijin Mengemudi :

Tipe Masa Berlaku Dikeluarkan oleh kepolisian Daerah

A
C
Lainnya :

PENDIDIKAN

Pendidikan Formal :

Nama Sekolah Periode Jurusan Tempat/Kota

SD Mutiara Kasih 2001 s/d Tangerang
2007
SMP Strada Slamet Riyadi 2007 s/d Tangerang
2010
SMA SMK Bonavita 2010 s/d Multimedia Tangerang
2013
AKADEMI Politeknik Negeri Media Kreatif 2013 s/d Desain Grafis Jakarta
2016
UNIVERSITAS 2019 s/d Desain Komunikasi
Paranadina Jakarta
Sekarang Visual

…. ...... s/d ……

Pendidikan Khusus / Non Formal :

No. Jenis Pendidikan Penyelenggara Tahun Tempat Sertifikat

1 Bahasa Inggris 1. PEC 1. 2004-2009 1. Tangerang 1. Ada

2. LIA 2.2010-2011;2012-2013 2. Tangerang 2. Ada
2 Aritmatika Sempoa Yayasan UMC/UCMAS 2002 Tangerang Ada
INndonesia
3 TV Productions with Multi Cameras Universitas Multimedia 2012 Tangerang Ada
Nusantara
4 Pengembangan Ide Space2Share & 2020 Online Ada
Universitas Trisakti

Bahasa Asing yang di kuasai :

Berbicara Menulis
Bahasa
Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang
Inggris √ √
Mandarin √ √

Lainnya :

HRD Department
 Formulir Pendaftaran

LATAR BELAKANG PEKERJAAN

No. Nama Perusahaan Alamat Jabatan Alasan pengunduran diri

Jl. Sutera Niaga IIIA no. 20-23 Creative & Design Masa kontrak kerja berakhir &
1 PT. Wellcommindo Pratama RT 004/001 Pakulonan, Serpong Staff Perusahaan tidak melanjutkan
Periode : Mar 2018 s/d Sept 2020 Utara, Tangerang Selatan kontrak saya
Komp. Rukan Aldiron Creative Designer Mencari Karir Yang Baru
2 PERWINDO (Perkumpulan Hero Blok E No.3, Daan
Wisata Indo)
Mogot, Jakarta Barat
Periode : Mar s/d Des 2017

Media KSK Building 3rd Graphic Designer Masa Magang Berakhir

3 PT. Indohome Media Group Floor. Jalan Siantar No.15 Internee
Periode : Feb s/d Apr 2016 Cideng, Jakarta Pusat

JL Ki Samaun, No. 27 C, Pekerja PKL Masa PKL berakhir

4 PT. Anamprovita Utama Sukasari, Tangerang
Bersaudara
Periode : Mar s/d April 2012

Apakah anda masih aktif bekerja pada saat ini ? Ya Tidak

Berapa gaji all in terakhir anda ? Rp 3.900.000
Bagaimana Struktur / susunan gaji terakhir anda ? THR, Gaji Lembur, Uang Transportasi, dll

Dibawah ini gambarkan bagan / struktur organisasi di perusahaan anda saat ini (atau yang terakhir) dan tunjukan posisi anda di
dalam bagan / sturtur organisasi tersebut.
Struktur Organisasi

Dari pekerjaan/jabatan anda terdahulu, manakah yang mirip dengan pekerjaan / posisi yang anda lamar sekarang?
Creative Designer & Creative & Design Staff
Pekerjaan/jabatan manakah yang dapat membantu pelaksanaan pekerjaan / jabatan yang anda lamar sekarang ?
Creative & Design Staff
Jelaskan alasan anda untuk bergabung pada perusahaan kami ! Karena ingin berkarir di bidang pekerjaan yang berbeda dari sebelumnya,
ingin turut bekerjasama dengan perusahaan ini, dan ingin menambah relasi partner kerja dalam suatu teamwork

Berapakan gaji yang anda harapkan ? Rp 5.000.000-Rp 6.000.000

Tunjangan apakah yang anda harapkan ? BPJS Ketenagakerjaan & Kesehatan, THR, Cuti, Gaji Lembur, Bonus, Uang Makan & Transportasi
Kapankah anda bisa mulai bekerja di perusahaan kami ? Secepatnya, Jika Bisa Di Tanggal 1 Februari 2021

HRD Department
 Formulir Pendaftaran

Apakah anda mempunyai kenalan atau famili di perusahaan kami ? Ya Tidak

No. Nama Jabatan / Posisi Alamat

1
2

Sebutkan 2 ( dua ) orang yang anda kenal baik dan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan anda yang dapat memberikan
referensi mengenai diri anda.

No. Nama Perusahaan / No. Telp. Hubungan

1 Dianne PT. Wellcommindo Pratama/081281794983 Partner Kerja
2 Kurhi PT. Wellcommindo Pratama/0895321654576 Partner Kerja

KEGIATAN DI LUAR PEKERJAAN

Apakah anda pernah tergabung dalam suatu organisasi / perkumpulan ? Ya Tidak

No. Nama Organisasi Jabatan

1 PSM Nomina Anggota

2 Imani Polimedia Anggota

Sebutkan kegemaran / hobby anda Travelling, Main Games, Mendengarkan Musik, Menggambar, Menonton Film, Membaca
Apakah yang anda lakukan untuk mengisi waktu luang anda ? Main Games, Mendengarkan Musik, Online Sosmed, Menonton
Film/Youtube
Surat kabar / majalah / web yang anda baca / berlangganan :

Surat Kabar : Kompas, Koran Sindo

Majalah : Cosmopolitan, HerWorld, Gadis, Bazaar, HighEnd, dll
Website : Kumparan, Detik, CNN Indonesia, Kompas.com, IDN Times, Kapanlagi, dll
Buku apa yang sering anda baca ? Non Fiksi (Biografi, Ilmu Desain, dll)

KONDISI PEKERJAAN
1. Kerja shift apabila diperlukan ………………………………… Tidak Keberatan Keberatan
2. Ganti Pekerjaan (Rotasi) ……………………………………… Tidak Keberatan Keberatan
3. Lembur apabila diperlukan …………………………………… Tidak Keberatan Keberatan
4. Kerja malam apabila diperlukan ……………………………… Tidak Keberatan Keberatan
5. Perjalanan kedaerah apabila diperlukan …………………….... Tidak Keberatan Keberatan
6. Ditempatkan didaerah apabila diperlukan ……………………. Tidak Keberatan Keberatan

KETERANGAN LAINNYA
Golongan darah anda :O
Apakah anda memakai kacamata ? Ya Tidak
Jika “Ya”, berapakan ukurannya : Kiri Kanan
Apakah anda pernah menderita sakit keras yang cukup lama ? Ya Tidak
Jika “Ya”, apakah jenis penyakitnya dan kapan ?
Berapa lama anda menjalani perawatan ?
Apakah anda bersedia diperiksa oleh dokter perusahaan ? Ya Tidak

HRD Department
 Formulir Pendaftaran

Jika “Tidak”, berikan alasannya :

Apakah anda pernah berurusan dengan pihak berwajib ? Ya Tidak

Jika “Ya”, kapan dan dimana ?
Untuk perkara apa ?

Keterangan-keterangan diatas saya buat dengan jujur dan sungguh-sungguh, dan apabila saya diterima sebagai karyawan PT. Basa
Inti Persada dan ternyata keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka saya bersedia untuk mengikuti seluruh
keputusan yang diberikan sesuai dengan peraturan yang berlaku di perusahaan.

Tandatangan,

Tanggal : 13 Januari 2021

Nama : Nadia Astrida Oktavia

HRD Department