EMPLOYMENT APPLICATION FORM

FORMULIR LAMARAN KERJA

FOTO

PLEASE FILL IN WITH YOUR OWN HANDWRITING (IN BLOCK LETTERS AND BLACK INK)
Isilah dengan tulisan tangan Anda. (Menggunakan Huruf cetak dan Titan hitam)

NAME MR. (Tn)

Nama MRS. (Ny) NADIA ASTRIDA OKTAVIA
MISS (Nn)
First(Pertama) MIDDLE(Tengah) LAST(Akhir)

PLACE AND DATE OF BIRTH JAKARTA, OCTOBER 13TH 1995

Tempat dan tanggal lahir PLACE MONTH DATE YEAR
Tempat Bulan Tanggal Tahun

HEIGHT WEIGHT ID'S NUMBER DRIVER LICENSE NO.

158 cm. 87 Kg. 3671095310950004 A
Tinggi Berat No. KTP No. SIM C
CIVIL STATUS SINGLE MARRIED DIVORCED WIDOW(ER) SEPERATED
Status Sipil Lajang Menikah Bercerai Janda/Duda Berpisah
NATIONALITY : WNI RELIGION : Kristen BLOOD TYPE
Kewarganegaraan Agama Gol. Darah O
ADDRESS : NUMBER STREET CITY-COUNTRY PHONE
ALAMAT Nomor Jalan Kota-Negara Telepon

CURRENT ADDRESS : JALAN BETET RAYA BLOK 2 NO. 1 RT 06/01 PERUMNAS I TANGERANG 15138
Alamat Sekarang :

PERMANENT ADDRESS : JALAN BETET RAYA BLOK 2 NO. 1 RT 06/01 PERUMNAS I TANGERANG 15138
Alamat Tetap :

PUT AN X IN THE CORRECT RESPONDE BOX

Berikan tanda X pada kotak jawaban yang tepat

DO YOU YES NO
Apakah Anda Ya Tidak

1. OWN A HOUSE ? X
Memiliki rumah ?

2. OWN A PLOT OF LAND ? X

Memiliki sebidang tanah ?

3. OWN A CAR ? X
Memiliki mobil ?

4. RENT A HOUSE ? X
Menyewa rumah ?

5. RESIDE IN A HOUSE OWNED BY COMPANY ? X

Tinggal di rumah milik perusahaan ?

6. USE A CAR OWNED BY THE COMPANY ? X

Memakai mobil milik perusahaan ?
 Occupation
NAME DATE OF B'DAY HIGHEST EDUCATION Pekerjaan
Nama TGL. LAHIR Pendidikan terakhir POSITION COMPANY
Posisi Perusahaan
FATHER RONNY RENINE PRAMANTA 01 SEPTEMBER
S1 PEGAWAI SWASTA INTERGRASYS, INC.
Ayah MANURUNG 1972
MOTHER 17 SEPTEMBER
ANNETTE BASARIA S1 IBU RUMAH TANGGA
Ibu 1972
BROTHER/SISTER (INCLUDING YOURSELF)
Saudara kandung (termasuk diri sendiri)
13 OKTOBER FREELANCER TEBENGAN
1 NADIA ASTRIDA OKTAVIA 1995 S1 GRAPHIC DESIGNER INDONESIA
14 FEBRUARI
2 CHARLOTTE GISELLA VALLEN 2004 SMK PELAJAR
CHRISTOPHER LAMHOT SAMPENTA 02 AGUSTUS
3 MANURUNG 2009 SD PELAJAR

10
SPOUSE
Suami / Istri
CHILDREN
Anak-anak

5
EDUCATION (LIST ALL SCHOOLS ATTENDED
Pendidikan (Sebutkan semua pendidikan yang diikuti)
Inclussive Dates
SCHOOL NAME OF SCHOOL AREA OF SPECIALIZATION Tahun Pendidikan
Sekolah Nama Sekolah Jurusan FROM TILL
Dari Sampai
PRIMAY
S.D. MUTIARA KASIH 2001 2007
JUNIOR HIGH SCHOOL
S.L.T.P. STRADA SLAMET RIYADI 2007 2010
SENIOR HIGH SCHOOL
S.L.T.A. SMK BONAVITA MULTIMEDIA 2010 2013
ACADEMY / UNIVERSITY
Akademi / Universitas POLITEKNIK NEGERI MEDIA KREATIF DESAIN GRAFIS 2013 2016
ACADEMY / UNIVERSITY
Akademi / Universitas UNIVERSITAS PARAMADINA DESAIN KOMUNIKASI VISUAL 2019 SEKARANG
TRAINING / COURSES
Pelatihan/Kursus
TOPIC DURATION] YEAR CONDUCTED CITY FINANCED BY
Topik Lama kursus Tahun Penyelenggara Kota Dibiayai oleh

I : 2004-2009; II : 2010-
BAHASA INGGRIS I : 5 TAHUN; II : 2 TAHUN I : PEC & II : LIA TANGERANG ORANG TUA
2011 & 2012-2013

JANUARI-OKTOBER YAYASAN UMC-

ARITMATIKA SEMPOA 10 BULAN TANGERANG ORANG TUA
2002 UCMAS
UNIVERSITAS
TV PRODUCTION WITH MULTI CAMERAS 2 JAM 2012 MULTIMEDIA TANGERANG SMK BONAVITA
NUSANTARA
UNIVERSITAS UNIVERSITAS
KOMIK JURNALISTIK 2 JAM 2019 JAKARTA
PARAMADINA PARAMADINA

UNIVERSITAS
MEDIA VS ART 2 JAM 2019 2MADISON JAKARTA
PARAMADINA

SPACE2SHARE &
PENGEMBANGAN IDE 2 JAM 2020 ONLINE UNIVERSITAS TRISAKTI
UNIVERSITAS TRISAKTI

LANGUAGE ABILITY : (Please fill in with Fair, Good, or Very Good)

Kemampuan bahasa asing : (Isilah dengan : Cukup, Baik atau Baik Sekali )

LANGUAGE READ SPEAK WRITE

Bahasa Membaca Bicara Menulis

INGGRIS BAIK SEKALI BAIK SEKALI BAIK SEKALI

EMPLOYMENT HISTORY : Give your employment history as completely and accurately as possible beginning from the present or last
employment.

RIWAYAT PEKERJAAN : Ceritakan riwayat pekerjaan anda secara lengkap dan benar mulai dari pekerjaan sekarang atau terakhir.
A. SERVICE YEAR NAME/ADDRESS/PHONE OF FIRM POSITION MONTHLY NET SALARY
Masa Kerja Nama/alamat/Telp Perusahaan Jabatan Gaji bersih per bulan
MONTH YEAR
Bulan Tahun
FROM Nama PT Gaji Awal
Dari MARET 2018 PT. WELLCOMMINDO PRATAMA CREATIVE & DESIGN 3.500.000
TO Alamat JL. SUTERA NIAGA IIIA NO. 20-23 RT 004/001 STAFF Gaji Akhir
Sampai SEPTEMBER 2020 PAKULONAN, SERPONG UTARA, TANGERANG SELATAN 3.900.000

TYPE OF BUSINESS : RETAIL TOTAL EMPLOYEES : 51-200

Jenis usaha Jumlah Karyawan

LINE SUPERVISOR : SAFLETY HUNG DIRECTOR : JEFFREY LUNARDI

Atasan Langsung Direktur

REASON OF RESIGNATION : MASA KONTRAK KERJA BERAKHIR & PERUSAHAAN TIDAK MELANJUTKAN KONTRAK
Alasan berhenti

B. SERVICE YEAR NAME/ADDRESS/PHONE OF FIRM POSITION MONTHLY NET SALARY

Masa Kerja Nama/alamat/Telp Perusahaan Jabatan Gaji bersih per bulan
MONTH YEAR
Bulan Tahun
FROM Nama PT Gaji Awal
Dari MARET 2017 PERWINDO (PERKUMPULAN WISATA INDO) 2.000.000
CREATIVE DESIGNER
TO Alamat PT KOMP. RUKAN ALDIRON HERO BLOK E NO.3, Gaji Akhir
Sampai DESEMBER 2017 DAAN MOGOT, JAKARTA BARAT 2.000.000

TYPE OF BUSINESS : PARIWISATA TOTAL EMPLOYEES : 1-50

Jenis usaha Jumlah Karyawan

LINE SUPERVISOR : SANDRA MOMONGAN DIRECTOR : SANDRA MOMONGAN

Atasan Langsung Direktur

REASON OF RESIGNATION : MENCARI KARIR YANG BARU

Alasan berhenti
 C. SERVICE YEAR NAME/ADDRESS/PHONE OF FIRM POSITION MONTHLY NET SALARY
Masa Kerja Nama/alamat/Telp Perusahaan Jabatan Gaji bersih per bulan
MONTH YEAR
Bulan Tahun
FROM Nama PT Gaji Awal
Dari FEBRUARI 2016 PT. INDOHOME MEDIA GROUP Graphic Designer 500.000
TO Alamat PT Media KSK Building 3rd Floor. Internee Gaji Akhir
Sampai APRIL 2016 Jalan Siantar No.15 Cideng, Jakarta Pusat 750.000

TYPE OF BUSINESS : ADVERTISING AGENCY TOTAL EMPLOYEES : 11-50

Jenis usaha Jumlah Karyawan

LINE SUPERVISOR : DEDY TJIA DIRECTOR : SASTRO GOZALI

Atasan Langsung Direktur

REASON OF RESIGNATION : MASA MAGANG BERAKHIR

Alasan berhenti
D. SERVICE YEAR NAME/ADDRESS/PHONE OF FIRM POSITION MONTHLY NET SALARY
Masa Kerja Nama/alamat/Telp Perusahaan Jabatan Gaji bersih per bulan
MONTH YEAR
Bulan Tahun
FROM Nama PT Gaji Awal
Dari MARET 2012 PT. ANAMPROVITA UTAMA BERSAUDARA
PEKERJA PKL
TO Alamat PT JL. KISAMAUN NO.27 C, RT.002/RW.004, Gaji Akhir
Sampai APRIL 2012 SUKASARI, TANGERANG

TYPE OF BUSINESS : PRINTING AGENCY TOTAL EMPLOYEES : 11-50

Jenis usaha Jumlah Karyawan

LINE SUPERVISOR : CECEP SOLAHUDIN DIRECTOR : CECEP SOLAHUDIN

Atasan Langsung Direktur

REASON OF RESIGNATION : MASA PKL BERAKHIR

Alasan berhenti
E. SERVICE YEAR NAME/ADDRESS/PHONE OF FIRM POSITION MONTHLY NET SALARY
Masa Kerja Nama/alamat/Telp Perusahaan Jabatan Gaji bersih per bulan
MONTH YEAR
Bulan Tahun
FROM Nama PT Gaji Awal
Dari
TO Alamat PT Gaji Akhir
Sampai

TYPE OF BUSINESS : TOTAL EMPLOYEES :

Jenis usaha Jumlah Karyawan

LINE SUPERVISOR : DIRECTOR :

Atasan Langsung Direktur

REASON OF RESIGNATION :
Alasan berhenti
DESCRIBE DUTIES AND RESPONSIBILITIES IN YOUR CUREENT/LAST POSITION
Uraikan tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir
MEMBUAT DESAIN PROMOSI, SEPERTI SPANDUK, STIKER, XBANNER, BILLBOARD UNTUK TOKO, KONTEN SOSIAL MEDIA, KATALOG, WEB BANNER,
PACKAGING, STICKER TOPLES KABEL DATA, EDITING FOTO BARANG, PRODUK, FOTOGRAFI BARANG PRODUK, COPYWRITING SPESIFIKASI BARANG
PRODUK UNTUK WEBSITE, DLL

WHAT OFFICE MACHINES CAN YOU OPERATE ? Printer Epson, Scanner, Perangkat PC/Laptop Windows, Perangkat PC Mac/Macbook
Mesin-mesin kantor apakah yang dapat anda pergunakan ?
DESCRIBE THE ORGANIZATIONAL STRUCTURE THAT SHOWS YOUR POSITION
Gambarkan struktUr organisasi yang memperlihatkan posisi anda

REFERENCES - GIVE YOUR FORMER EMPLOYERS, FORMER TEACHERS OR OTHERS PERSONS WHO ARE NOT YOUR RELATIVES
Referensi-Sebutkan empat orang bekas atasan,bekas guru,atau orang lain yang tidak ada hubungan kekeluargaan

NAME ADDRESS & PHONE NUMBER OCCUPATION

Nama Alamat & No. Telepon Pekerjaan
KURHI 0895321654576 CREATIVE & DESIGN STAFF
EVA 087885291747 STAFF HRD
SENSEN 081932086882 MANAGER
DIANNE 081281794983 STAFF ADMIN

CONTACT PERSON FOR EMERGENCY CASE

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak/ darurat

NAME ADDRESS & PHONE NUMBER RELATION

Nama Alamat & No. Telepon Hubungan
RONNY RENINE PRAMANTA MANURUNG 082299460545 AYAH
ANNETTE BASARIA 081290686565 IBU
CHARLOTTE GISELLA VALLEN 081312340190 ADIK
CHRISTOPHER LAMHOT SAMPENTA
MANURUNG 081382275308 ADIK

SCHOOL/SOCIAL ORGANIZATION ACTIVITIES

Aktivitas sekolah/organisasi sosial (sebutkan nama-nama organisasi yang diikuti

ORGANIZATION ACTIVITY FUCTION YEAR

Organisasi Kegiatan Jabatan Tahun
PSM NOMINA UKM PADUAN SUARA ANGGOTA 2013-2015
IMANI POLIMEDIA UKM KEROHANIAN KRISTEN ANGGOTA 2013-2015
PNB HKI PULOMAS KEPEMUDAAN GEREJA ANGGOTA 2010-SEKARANG

PUT AN X IN THE CORRECT RESPONSE BOX YES NO REMARKS

Berikan tanda x pada kotak jawaban yang tepat Ya Tidak Penjelasan
HAVE YOU PREVIOUSLY APPLIED TO OUR COMPANY/ GROUP? IF SO WHEN
AND WHAT POSITION?
X
Apakah anda pernah melamar di group/perusahaan ini sebelumnya? Bilamana
sebagai apa?
ARE YOU ALSO APPLYING TO OTHER COMPANIES? IF YES,PLEASE MENTION
PT. BUCCHERI INDONESIA, WORLD HARVEST,
WHAT COMPANIES AND POSITION APPLIED
X TEBENGAN INDONESIA, CV. VERRA,
Selain disini di perusahaan mana lagi Anda melamar waktu ini? Sebagai apa?
BRANDZTORY INDONESIA, DLL

ARE YOU UNDER ANY CONTRACT AGREEMENT WITH OTHER COMPANIES? SAYA SEMPAT TERIKAT KONTRAK DENGAN
TEBENGAN INDONESIA SEBAGAI FREELANCE
GRAPHIC DESIGNER, TETAPI SAYA DIKASIH 5
X
HARI, YAITU DARI 22-23 & 28-30 DESEMBER
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini?
2020 LALU. SETELAH ITU SUDAH SELESAI
MASA FREELANCENYA
PUT AN X IN THE CORRECT RESPONSE BOX YES NO REMARKS
Berikan tanda x pada kotak jawaban yang tepat Ya Tidak Penjelasan
DO YOU HAVE ANY PART TIME JOB? SPECIFY THE NAME OF THE COMPANY AND
POSITION HELD !
X
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time? Dimana dan sebagai apa

DO YOU HAVE ANY OBJECTIONS IF WE CONTACT YOUR PREVIOUS EMPLOYER FOR

REFERENCE CHECKING ?
X
Apakah Anda berkeberatan bila kami minta referensi pada perusahaan tempa Anda
pernah bekerja ?
DO YOU HAVE ANY ACQUAINTANCE OR RELATIVES EMPLOYED BY THIS COMPAY/GROUP
? PLEASE MENTION NAME AND YOU RELATIONSHIP
X
Apakah anda mempunyai teman / sanak saudara yang bekerja di Group / Perusahaan
ini? Sebutkan nama dan hubungan anda.
DO YOU HAVE ANY ACQUAINTANCE OR RELATIVES EMPLOYED WITH OUR AS A VENDOR,
SUPPLIER, SUB CONTRACTOR, CUSTOMER & GOVERNMENT OFFICIAL ? PLEASE SPECIFY
YOUR RELATIONSHIP & THE COMPANY NAME.
X
Apakah anda mempunya Kerabat / sanak saudara yang bekerja sebagai Rekanan,
Supplier, Sub Kontraktor, Pelanggan & Pegawai Pemerintahan di perusahaan kami? Jika
ada, jelaskan hubungan dan perusahaannya.
WHAT SERIOUS ILLNESS/SURGERIES / ACCIDENTS HAVE YOU EVER HAD? WHEN HAVE PADA SAAT OPERASI AMANDEL PADA JULI
YOU HAD IT? 2003 DIRAWAT SELAMA 4 HARI, DAN
X
Apakah Anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/ operasi ? Bilaman PERNAH KECELAKAAN MOTOR PADA
dan macam apa? Jelaskan ! AGUSTUS 2005
HAVE YOU EVER UNDERGONE ANY PSYCHOLOGICAL TESTS BEFORE? IF SO, WHEN,
15 FEBRUARI 2018 DI KOMPAS GRAMEDIA &
WHERE AND FOR WHAT PURPOSE
X 7 MARET 2018 DI DATASCRIP, DUA-DUANYA
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis / Psikotes? Bilamana, dimana
UNTUK SYARAT MASUK PERUSAHAAN
dan untuk tujuan apa?
HAVE YOU EVER BEEN INVOLVED IN ANY ADMINISTRATIVE CIVIL, OR CRIMINAL CASE?
X
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan?

IF ACCEPTED DO YOU AGREE TO OUT OF JAKARTA ASSIGNMENT

X DENGAN CATATAN ASAL BISA DIFASILITASI
Bila diterima, bersediakah Anda bertugas ke luar kota?
IF ACCEPTED DO YOU AGREE TO LOCATED ANYWHERE IN INDONESIA? PLEASE MENTION
THE PREFERRED CITIES OR REGIONS BANDUNG, YOGYAKARTA, BALI & SOLO
X
Bila diterima bersediakah Anda ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? Sebutkan *ASAL BISA DIFASILITASI*
nama kota dan daerahnya!
MENYUKAI BIDANG YANG LEBIH BANYAK JALAN JALAN
DAN BERINTERAKSI, SENANG BERADA DIDALAM LINGKUP
DESCRIBE ANY KIND OF JOBS THAT ARE IN LINE WITH YOUR CAREER PLAN DUNIA KREATIF DAN PEMBUATAN EVENT, MENYUKAI
Macam Pekerjaan/Jabatan apakah yang sesuai dengan rencana karier Anda? PEKERJAAN YANG SESUAI DENGAN PASSION YANG SAYA
MILIKI, YANG BISA MENGASAH KEMAMPUAN SAYA
KEARAH YANG LEBIH BAIK

TIDAK MENYUKAI PEKERJAAN YANG MENGHAMBAT

DESCRIBE ANY KIND OF JOBS THAT YOU DO NOT LIKE
Macam Pekerjaan bagaimana yang tida Anda sukai?
KREATIFITAS SAYA DALAM BEKERJA, TIDAK MENYUKAI
PEKERJAAN YANG TERLALU MONOTON DAN BEKERJA ITU
ITU SAJA, TIDAK MENYUKAI PEKERJAAN DENGAN TIM
YANG TIDAK BISA PROFESIONAL DAN MEMBANTU DALAM
KEMAJUAN PERUSAHAAN

RP 3.900.000 FASILITAS SERAGAM, HADIAH

PLEASE STATE YOUR CUREENT MONTHLY INCOME AND FACILITIES ULTAH (BAIK UANG/BARANG), THR, GAJI
Berapa besarkah penghasilan Anda sebulan & Fasilitas apa saja yang Anda peroleh saat ini? LEMBUR, UANG TRANSPORTASI,
BIMBINGAN)
RP 5.000.000-RP 6.000.000 (FASILITAS : BPJS
KETENAGAKERJAAN & KESEHATAN, CUTI, THR, GAJI
STATE SALARY AND FACILITIES DISIRED LEMBUR, BONUS, UANG MAKAN & KESEHATAN, DLL)
Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa yang Anda harapkan? *NOTE : KALAU PERUSAHAAN INI ADA TAMBAHAN
TUNJANGAN/FASILITAS LAGI SELAIN YANG SAYA
SEBUTKAN, SAYA AKAN MENERIMA.*
IF ACCEPTED, WHEN CAN YOU START WORKING ?
SECEPATNYA, JIKA BISA SEKITAR 1 FEBRUARI 2021
Bila diterima kapankah Anda dapat mulai bekerja?

I HEREBY CERTIFY THAT THE INFORMATION GIVEN ABOVE IS TRUE. AND IF UNDER ANY CIRCUMSTANCES ANY
MISREPRESENTATION OR OMISSION OF INFORMATION IS FOUND, I UNDERSTAND THAT I SHALL FULLY BE HELD RESPONSIBLE
Dengan ini saya nyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya

TANGERANG , 21 / JANUARI /2021

( NADIA ASTRIDA OKTAVIA )

APPLICANT
Pelamar