EKATUNGGAL PERSONAL DATA FORM

HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA (2 HALAMAN)

POSISI YANG DILAMAR Admin Gudang TANGGAL 28 Maret 2024

HADIR JAM 08:30 WIB

I. Identitas Diri
Nama Lengkap (sesuai KTP) Ardhani
Nama Kecil/Panggilan Dani
Tempat & Tanggal Lahir Tempat: Samarida Tanggal: 30 Bulan: April Tahun: 1996 Usia: 28 tahun
Agama √ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lainnya: _______________
Jenis Kelamin √ Pria □ Wanita Gol Darah:
Status Perkawinan □ Belum Menikah √ Menikah □ Janda/Duda
Jln: KH.Harun Nafsi No: 08 RT: 022 RW: 02
Alamat Tinggal Sekarang yang Bisa
Dihubungi Kelurahan: Rapak Dalam Kecamatan: Loa Janan Ilir
Kota/Kab: Samarinda Kodepos: 75131
Status Kepemilikan □ Tinggal dengan Orang Tua √ Sewa □ Kos □ Lainnya __________________________
Nomor Telepon yang Aktif Rumah: HP 1: 082251761945 HP2:
Alamat E-mail yang Aktif mardanidani574@gmail.com
Nama: Shinta Milanda Fitri

Jika Dalam Keadaan Darurat Bisa Alamat: Jl.Kh Harun Nafsi No.8 RT22
Menghubungi Telp: 085249660599
Hubungan: □ Ortu □ Saudara □ Teman √ Lainnya : Istri

II. Pendidikan
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun
SMU SMA Negeri 4 Samarinda Masuk Thn: 2011 Lulus Thn: 2014
Univ:
Akademi/Diploma Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:
Univ:
Sarjana Strata 1 (S1) Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:
Univ:
Pasca Sarjana Masuk Thn: Lulus Thn:
Jur: IPK:

III. Lingkungan Keluarga

Hubungan Nama Jenis Kelamin Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri Shinta Milanda Fitri Perempuan Samarinda 18-11-1995 S1 Perawat
Anak 1 Nazifa Nur S Perempuan Samarinda14-05-2021
Anak 2

IV. Kursus/Training
Kursus/Training Tahun Diselenggarakan Oleh Keterangan
s/d
s/d
s/d

V. Kemampuan Bahasa Asing

Berbicara Menulis
Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Inggris √ √

VI. Pengalaman Berorganisasi (Sosial, Politik, Keagamaan, dll)

Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan

Bersambung ke halaman 2

VII. Catatan Kesehatan

Penyakit Yang Pernah Diderita Bulan/Tahun Dirawat di
VIII. Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan Masa Kerja Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Berhenti
PT.Smartfren Telecom,Tbk Mei 2019 S/D Agu 2019 SGS (Promotor Kartu Perdana) 3.343.000 Tidak Capai Target
PT.Niaga Indoguna Yasa Dec 2019 S/D Jul 2021 Assisten Spuervisor 3.323.000 Management kurang baik
PT.Indomarco Adi Prima Oct 2021 S/D Jan 2024 SPO (Admin Gudang) 3.495.000 Management kurang baik
s/d
s/d
s/d
s/d

IX. Pencapaian yang Paling Anda Banggakan

Pencapaian Perusahaan Tahun

X. Pekerjaan
1. Gaji yang diharapkan: Sesuai Standard Perusahaan
2. Karier yang diinginkan: Sesuai Kebutuhan Perusahaan
3. Bersediakah Anda untuk ditempatkan di luar kota/diluar wilayah domisili Anda sekarang?
Jika Bersedia, pilih salah satu kota dan beri tanda (V) pada masing-masing kota berikut :
□ Jabodetabek
□ Sidoarjo/Jawa Timur
□ Semarang
□ Manado
□ Makassar
√ Samarinda
□ Medan
□ Pekanbaru
□ Pontianak
□ Palembang
Jika Tidak Bersedia, Alasan :
4. Bersediakah Anda untuk bekerja lembur/shift:
√ Bersedia □ Tidak Bersedia, alasan: __________________________________________________
5. Siapakah yang mereferensikan Anda? _________________________ Hubungan: _________________________

XI. Tentang Diri Anda

Sebutkan Tiga Kebaikan Anda Sebutkan Tiga Kelemahan Anda
Disiplin Waktu Kompetitif
Fleksibel Kadang Implusif
Jujur

Sebutkan Cita-cita Anda: _____________________________________________________________________________________________________________________________

XII. Lain-lain
1. Pergi ke luar negeri: □ Pernah √ Belum Pernah
Untuk Keperluan: __________________________
2. Kendaraan Pribadi: □ Tidak punya □ Punya □ Mobil √ Motor
Kepemilikan: √ Milik Pribadi □ Milik Ortu
3. Apakah anda memiliki SIM ?
□ SIM A □ SIM B1 □ SIM B2 √ SIM C
4. Tinggi Badan: 171 cm. Berat Badan: 82 kg
5. Apakah Anda Memiliki Kartu BPJS Ketenagakerjaan:
□ Belum √ Sudah

Dengan ini saya menyatakan bahwa Form Lamaran ini diisi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Apabila dikemudian hari ada sebagian data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan ketetapan perusahaan

Sidoarjo, 28 Maret 2024

Tanda tangan:

Nama Jelas: Ardhani