RUMAH SAKIT JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

Jl. Siliwangi, Ring Road Barat, Banyuraden, Gamping,

Sleman, Yogyakarta No. Hotline: (0274) 7861996, Fax. (0274) 557228
http://www.unjaya.ac.id

RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR

Diisi dengan huruf cetak dan gunakan (√) pada kolom pilihan.

Nama Lengkap : NOMOR REKAM MEDIK

Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Umur : .............

Laki - Laki
Tahun : ............. Bulan : ............. Hari : .............
Perempuan

Alamat : Status Kawin : Kawin Belum Kawin

Janda Duda Cerai

Agama : Warga Negara : No telp / HP :

Pekerjaan : SMA
Pendidikan : , Tidak
Diploma Sarjana
SD SMP
Sekolah

Nama Ayah / Suami : Nama Ibu / Istri :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Cara Masuk Rawat Inap : Jenis Perawatan : Umum

Ibu Melahirkan Bayi Baru Lahir

Bagian / UPF Waktu Masuk : ... Hari : ... Tanggal : ...

Geriatri
THT Bedah
Waktu Keluar : ... Hari : ... Tanggal : ...
Mata
Psikiatri

Nama & TTD Petugas TPP rawat inap : Nama & TDD Perawat Ruangan :

Nama & TTD Dokter Penanggung Jawab Bangsal :

Diagnosa Utama : Kode ICD 10 :

Diagnosa Penunjang : Kode ICD 10 :