Lembar IGD

Nama : Nomor RM :
Umur : Nama KK :
Agama : Hub. Keluarga :
Pekerjaan : Masuk Tgl/Jam :
Alamat : Diagnosa Awal :
Saat Pasien Datang
Pasien Datang Sendiri Kiriman Dari…………Dalam Keadaan : Sadar / Tidak
Sadar *) Terpasang Infus / Tidak Terpasang Infus *)

Dengan Keluhan, Pemeriskaan dan Keluhan / Pengobatan yang telah diberikan :

Pemeriskaan Saat di Ruang Periksa :

Anamesis :

 Pemeriksaan

 Diagnosa Sementara

 Tindakan / Pengobatan

Pasien Akan di Rawat Jalan Rawat Inap Di Rujuk ke……………….

Pihak Puskesmas yang Bertanggung Jawab :
Dokter / Perawat / Bidan *)

TTD