LEMBAR MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP

1/2

(Diisi oleh petugas pendaftaran)

Identitas Pasien (Diisi oleh petugas pendaftaran)
Nama : Masuk RS
Nomor rekam medis : No. RM :
Tanggal lahir / umur : / thn bln Tanggal :

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Jam :

Alamat Lengkap : Melalui :

Ruangan :
Kelas :
No. Telepon/HP :
Pendidikan Terakhir : Cara Bayar **)
Pekerjaan : Umum BPJS
No. KTP/ SIM : Kontraktor
No. Asuransi : Cara datang **)
Agama : Rujukan Dari :

Status Perkawinan : RS
Nikah Belum Menikah
Puskesmas
Janda Duda **)
Identitas Penanggung Jawab Pasien Klinik

Nama : Dr

Tanggal lahir / Umur : Datang Sendiri

Alamat lengkap : Kasus polisi : Ya / Tidak *)

Diagnosa
Diagnosa :
Hubungan dengan Pasien :
No. Telepon / HP :

Identitas Penanggung Jawab Pasien

(Diisi oleh Petugas Rawat Inap)

No Pindah ke Ruang Tanggal Masuk Jam Kamar Kelas Tanggal Keluar Keterangan

*) Coret yang tidak perlu

**) Beri tanda (√) sesuai pilihan

Klinik Utama Netra Spesialis Mata III RM.RANAP-03a/2018