LEMBAR MASUK DAN KELUAR RAWAT INAP

2/2

Keadaan Pasien Saat Keluar

(Diisi oleh Petugas Rawat Inap)

Tanggal keluar Jam Jumlah hari rawat

Cara Pulang : 1. Izin Dokter 2. Dirujuk 3. Pulang Paksa 4. Melarikan Diri *)
Kondisi Saat Pulang : 1. Sembuh 2. Perbaikan 3. Tidak Sembuh 4. Meninggal <48 jam
5. Meninggal >48 jam *)

(Diisi oleh Dokter)

Diagnosa
Utama : ICD 10 :

Tambahan : 1. ICD 10 :

2. ICD 10 :

3. ICD 10 :

Lama dirawat :
Tindakan / Operasi / Prosedur
Utama : ICD 10 :

Tambahan : 1. ICD 10 :

2. ICD 10 :

3. ICD 10 :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Tanda Tangan & Nama Jelas

Catatan :
1. Harap diisi secara lengkap dan jelas dengan membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.
2. Diagnosa harus mengacu pada ICD 10 dan tindakan/operasi/proseur harus mengacu pada ICD 9 CM.
3. Kode ICD 10 dan ICD 9 CM diisi oleh Coder di Rekam Medis
4. Pengiriman status paling lambat 1x24 jam setelah pasien keluar klinik

Klinik Utama Netra Spesialis Mata III RM.RANAP-03b/2018