DAFTAR OBAT YANG DIGUNAKAN / DIBAWA DARI RUMAH

Label
Ruang Perawatn : Riwayat alergi : Tidak Ya, Sebutkan
Ada Obat yang digubakan / dibawa : Tidak Ya
PETUNJUK PENGISIAN (DIISI OLEH DOKTER) :

Tabel ini diisi dengan obat yang sedang digunakan pasien di rumah hasil wawancara saat pengkajian awal,
jika obat ini dilanjutkan, maka dokter harus menuliskan di Daftar Pemberian Obat dan Resep untuk
memesan obat ke depo farmasi, pada saat admisi, dokter harus menentukan apakah obat akan dilanjutkan
atau ditunda atau dihentikan. Untuk tabel tersebut, lingkari salah satunya :

L: Lanjut: Penggunaan obat dilanjutkan

T: Tunda: Penggunaan obat ditunda
H: Henti: Penggunaan obat dihentikan
Status Obat Status Obat Nama Dan
No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Pemberian Saat Admisi Saat Pulang Tanda Tangan
(lingkari salah satu) (lingkari salah satu)

L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
L/T/H L/H
Klinik Utama Netra Spesialis Mata III RM.RANAP-10/2018