1

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama Pasien : Tn.A
No. MR : 163xxx Dokter : dr.T
Tanggal lahir : 28/10/1983
√ Tidak
Tanggal Masuk RS
Ada Riwayat : 20/02/2020
Alergi Obat Riwayat Alergi/Intoleransi: -

OBAT RESEP
Jml Obat Status Obat Status Obat
No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl.Mulai Tgl.Stop Catatan
Tersisa Saat Admisi Saat Pindah*
1 Ceftriaxone 1 g/ 12 jam Poliklinik 20/02/2020 25/02/2020 L/T/S L/S Stop saat KRS
2 Neurobion 1 amp/24 jam Poliklinik 21/02/2020 25/02/2020 L/T/S L/S Stop saat KRS
3 Tuzalos 3x1 Kaplet Poliklinik 21/02/2020 L/T/S L/S Prn saat discharge/ obat habis stop
4 OAT 1x3 tab Poliklinik 21/02/2020 L/T/S L/S
5 Cefixime 2x100 mg Ruang rawat inap 25/02/2020 L/T/S L/S Discharge
6 Cataflam 3x50 mg Ruang rawat inap 25/02/2020 L/T/S L/S Discharge
7 Vit C 3x100 mg Ruang rawat inap 25/02/2020 L/T/S L/S Discharge
8 L/T/S L/S
9 L/T/S L/S
10 L/T/S L/S
OBAT NON RESEP (Contoh: Produk OTC, Herbal, dll)
Jml Obat Status Obat Status Obat
No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl.Mulai Tgl.Stop Catatan
Tersisa Saat Admisi Saat Pulang
1 L/T/S L/S
2 L/T/S L/S
3 L/T/S L/S
4 L/T/S L/S
5 L/T/S L/S
6 L/T/S L/S
Sumber Informasi Obat Daftar Obat Dibuat Oleh:
√ Status pasien di Medical Record Apoteker : Riza B. S., S.Farm. Apt. Tgl: 25-02-
√ Pasien / Keluarga Pasien Nama: Tn.A Telepon : - 2020
Telp: 081335****** Keterangan
Apotek di luar RS Nama: Formulir diisi dengan lengkap, lingkari salah satu huruf di bawah ini:
Telp: L : Lanjut
Lainnya (sebutkan) :
T : Tunda Keterangan :
S : Stop * Pindah Ruangan/Rumah Sakit
 10

Pembahasan
Rekonsiliasi adalah proses mendapatkan dan memelihara daftar semua obat (resep dan
non resep) yang sedang pasien gunakan secara akurat dan rinci, termasuk dosis dan frekuensi,
sebelum masuk rumah sakit dan membandingkannya dengan resep/instruksi pengobatan
ketika admisi, transfer, dan discharge, mengidentifikasi adanya diskrepansi dan mencatat
setiap perubahan, sehingga dihasilkan daftar yang lengkap dan akurat. Rekonsiliasi bertujuan
untuk memastikan informasi yang akurat tentang obat yang digunakan pasien,
mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi dokter,
mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter, serta mencegah
kesalahan penggunaan obat. Rekonsiliasi bermanfaat untuk menghindarkan pasien dari
kesalahan penggunaan obat (Kemenkes RI, 2019)3.
Pada pasien ini, tidak didapatkan riwayat penggunaan obat-obatan dari luar sebelum
masuk RSI UNISMA terkait dengan keluhan pasien. Pada saat di Poliklinik, dilakukan
pemberian resep oleh dokter dan disarankan untuk rawat inap. Selanjutnya saat dipindah
ruangan rawat inap, obat-obat tersebut dilanjutkan dengan dosis ceftriaxone 1 gr/12 jam,
neurobion 1 amp/24 jam, tuzaloz 3x1 dan OAT 1x3tab. Sedangkan saat pasien pulang,
beberapa obat dari ruang rawat inap dihentikan, dan beberapa dilanjutkan untuk resep pulang
seperti cefixime 2x1, cataflam 3x1 dan vit C 3x100 mg.