Anda di halaman 1dari 2

RM.

12

Nama :
REKONSIALIASI OBAT No RM
Tanggal lahir :
OBAT RESEP

N Nama obat kandungan jumlah Frekwensi &dosis Sumber obat Tgl mulai Jumlah sisa Status obat saat di Status obat catatan
O ruang perawatan saat pulang
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
OBAT NON RESEP (contoh : produk OTC, herbal,dll)

NO Nama obat kandungan jumlah Frekwensi &dosis Sumber obat Tgl mulai Jumlah sisa Status obat saat di Status obat catatan
ruang perawatan saat pulang
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
L /T /H L/H
DPJP APOTEKER Keterangan :
L = lanjut
T = tunda
(......................................) (.......................................) H = Henti
RM.13.a

Anda mungkin juga menyukai