RM.

______
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….
………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
Ruangan : ………………………………………………..
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Riwayat Alergi = …………………………………………………………..

Petugas
yang
mencatat DAFTAR PENGOBATAN
Nama : OBAT YANG DIKONSUMSI ATAU DIGUNAKAN DI RUMAH TERMASUK OBAT NON RESEP (OTC HERBAL, SUPLEMEN)
Dosis dan Status Obat Status Obat
Paraf : No Nama Obat Komposisi Rute Sumber Obat Tgl mulai Sisa Obat Catatan
frekwensi saat Admisi) Pulang)*
Tanggal : L / T / S L / T / S
L / T / S L / T / S
L / T / S L / T / S
L / T / S L / T / S

Sumber Informasi Obat Diisi oleh dokter / apoteker / perawat

Status pasien di Rekam Medis L Lanjut
Pasien / keluarga pasien T Tunda
Lain – lain ………………………….. S Stop

Hal 1
dari 1