SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin(L/P) : Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir : Umur/Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama : Nama :
Jenis Kelamin(L/P) : Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir : Umur/Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa………………………………di ……………………………………. berupa………………………………di …………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Kalirejo,……………… Kalirejo,………………
…..….201 …..….201

Bidan/Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Bidan/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd Ttd Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..) (……………………) (…………………………..)

*Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu