SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/ Tanggal Lahir : Umur/ Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :
Telpon : Telpon :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*anak/*wali Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*anak/*wali
dari: dari:
Nama : Nama :
Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/ Tanggal Lahir : Umur/ Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :
Telpon : Telpon :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
Pengambilan Darah Pengambilan Darah

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan tersebut diatas tentang faedah dan juga akibatnya. tindakan tersebut diatas tentang faedah dan juga akibatnya.
Demikian pesetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak Demikian pesetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari mpihak
manapun juga. manapun juga.
Tanah grogot, / / Tanah grogot, / /

Pelaksana tindakan medis Yang membuat pernyataan Pelaksana tindakan medis Yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( ) ( )