KLINIK UTAMA BALI PURI MEDIKA

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
No. MR
Saya, yang bertanda-tangan di bawah
ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin L/P : Tahun
Alamat :
Telepon :
No. Tanda Pengenal : Masa Berlaku : Seumur Hidup

Dalam hal ini saya bertindak untuk dan atas nama pasien :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin L/P : Tahun
No. RM :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis terhadap pasien tersebut di
atas, berupa :

2. Telah mengerti dan memahami penjelasan dokter sehubungan perlunya, tujuan, sifat, risiko
yang potensial / timbul dari tindakan medis tersebut diatas.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Denpasar, …………………............
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Saksi- saksi,

LUH ADE VIRA SINTA KRISNA DEWI NI PUTU DIAH SURI ULAN DARI
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
 KLINIK UTAMA BALI PURI MEDIKA
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)
No. MR
Saya, yang bertanda-tangan di bawah
ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin L/P : Tahun
Alamat :
Telepon :
No. Tanda Pengenal : Masa Berlaku : Seumur Hidup

Dalam hal ini saya bertindak untuk dan atas nama pasien :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin L/P : Tahun
No. RM :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis terhadap pasien tersebut di
atas, berupa :

2. Telah mengerti dan memahami penjelasan dokter sehubungan perlunya, tujuan, sifat, risiko
yang potensial / timbul dari tindakan medis tersebut diatas.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Denpasar, …………………............
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Saksi- saksi,

NI PUTU DIAH SURI ULAN DARI LUH ADE VIRA SINTA KRISNA DEWI
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
 KLINIK UTAMA BALI PURI MEDIKA
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)
No. MR
Saya, yang bertanda-tangan di bawah
ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin L/P : Tahun
Alamat :
Telepon :
No. Tanda Pengenal : Masa Berlaku : Seumur Hidup

Dalam hal ini saya bertindak untuk dan atas nama pasien :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin L/P : Tahun
No. RM :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis terhadap pasien tersebut di
atas, berupa :

2. Telah mengerti dan memahami penjelasan dokter sehubungan perlunya, tujuan, sifat, risiko
yang potensial / timbul dari tindakan medis tersebut diatas.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Denpasar, …………………............
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Saksi- saksi,

LUSIA EDMAR RAGILLYA LUH ADE VIRA SINTA KRISNA DEWI

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
 KLINIK UTAMA BALI PURI MEDIKA
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)
No. MR
Saya, yang bertanda-tangan di bawah
ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin L/P : Tahun
Alamat :
Telepon :
No. Tanda Pengenal : Masa Berlaku : Seumur Hidup

Dalam hal ini saya bertindak untuk dan atas nama pasien :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin L/P : Tahun
No. RM :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis terhadap pasien tersebut di
atas, berupa :

2. Telah mengerti dan memahami penjelasan dokter sehubungan perlunya, tujuan, sifat, risiko
yang potensial / timbul dari tindakan medis tersebut diatas.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Denpasar, …………………............
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Saksi- saksi,

LUH ADE VIRA SINTA KRISNA DEWI LUSIA EDMAR RAGILLYA

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas