PERSETUJUAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan d bawah ini :

Nama

Umur/Jenis Kelamin

/Laki-laki/Perempuan

Alamat

Bukti diri/KTP

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa :
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ibu*/saya dengan
Nama

Umur/Jenis Kelamin

Alamat

Nomer Rekam Medik

/Laki-laki/Perempuan*

Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medik tersebut d atas,serta risiko yang
dapat
Ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan
telah
Saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Tangerang,
Pemeriksa
Pernyataan

Yang Membuat

_____________
_______________
Saksi dari Puskesmas
Keluarga Pasien

Saksi dari

_____________

_____________