FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes

FKTP PUSKESMAS PANUNGGANGAN

2. Nama Pimpinan Faskes

dr. Hj. HARMAYANI,MPH

3. Alamat Faskes

JL. KYAI MAJA NO. 2

KEL. PANUNGGANGAN KEC. PINANG - KOTA TANGERANG

Kode Pos : 15143

4. No. Telepon

(021) 22353600

5. Email

pkm.panunggangan@gmail.com
HASIL VERIFIKASI TIM
Ada
Tidak Ada - Koreksi

KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga keseh V
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

V
V

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA

HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari).
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari).
c. Perawat / Bidan
d. Apoteker
e. Petugas Administrasi

Sesuai
V

1 orang
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan ..
3. Penghargaan / Prestasi
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
b. Akses jalan menuju lokasi klinik
c. Tempat Parkir
d. Sarana air bersih
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL

2 orang
1 orang
1 orang
1 orang
1 orang

V tidak ada
V tidak ada
V tidak ada
tidak ada

V tidak ada

V
V

3 orang
2 orang
2 orang

2 orang

ada
ada
ada
ada

ada (sebutkan.....)

Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

V
dilalui kend. Umum roda 4
Satu arah
V Dua arah
Tidak Ada
Kend. Roda 2
V
Kend. Roda 2 & Roda 4
Tidak Ada
V
Ada
Tidak Ada
Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu
b. Ruang Periksa/Poli Umum
c. Ruang periksa/Poli Gigi
d. Ruang Tindakan
e. Ruang KIA
f. Ruang Rekam Medik
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik
h. Ruang Adm. / Tata Usaha
i Ruang Laboratorium
j. Toilet Pasien

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Ada, Kapasitas . Orang

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa
b. Meja Tulis
c. Kursi pasien
d. Lemari obat dan peralatan
e. Wastafel/tempat cuci tangan
f. Desinfektan
g. Lap pengering
h. Tempat sampah medis
i. Tempat sampah non medis
j. Tempat penyimpanan kartu status
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

V
V
V
V
V

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien
b. Blanko resep
Formulir persetujuan tindakan medik (informed
c.
consent)
d. Formulir keterangan sehat/sakit
e. Formulir rujukan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak Sesuai - Koreksi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
c. Dispenser
d. Jaringan Internet
e. TV
f. Alat pemadam kebakaran
g. AC
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
V Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
V Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
V Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

V
V
V
V
V
V
V

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktek
b. High Speed Bor
c. Low Speed Bor
d. Scaler Unit
e. Light Cure Unit
f. RO Viewer
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
j. Bein
k. Crayer
l. Nerbaken
m. Sarung Tangan Disposable
n. Masker
o. Spuit
p. Sterilisator basah atau kering
q. Glass Slab
r. Glass Plate
3. Peralatan keadaan darurat
a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces
4. Obat-obatan medis umum
a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

Tidak Ada
V Tidak Ada
V Tidak Ada
V Tidak Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak ada

V Kurang Lengkap

Lengkap

Tidak ada

Kurang Lengkap

V Lengkap

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Resin Composite
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer
k. Cavity Cleanser
l. Kalsium Hidroxide

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

a. Antihistamin
b. Adrenalin

Tidak Ada
Tidak Ada

V
V

Ada
Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator
b. Timbangan bayi
c. Pengukur tinggi badan
d. KB kit
e. Forsep dressing 6"

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

V
V
V
V
V

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Forsep spons
Serumen ekstraktor
Piala ginjal
Pita pengukur
Kotak kapas
Kateter Uretral
Lampu spiritus
Pipet
Loupe (kaca pembesar)

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan
b. Hari Pelayanan
2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
6. Pelayanan Keluarga Berencana
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
8. Kunjungan rumah

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
V Tidak
Tidak
Tidak
V Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

V
V
V
V
V

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ada
Ada
Ada
Ada

V
V
V
V

Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

V
V
V

Ada
Ada
Ada

V
V

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

6 jam
V > 6 jam
< 5 hr kerja
6 hari kerja
Dispensing
Jejaring
V Layanan
Jejaring
Jejaring
Jejaring
Jejaring
Tidak Ada
Tidak Rutin
Tidak Ada
Tidak Rutin

apotek satu atap

V Layanan Lab. satu atap
V Layanan satu atap
V Layanan satu atap
V Layanan satu atap
V Rutin setiap
V Rutin setiap

E. KOMITMEN PELAYANAN
1.
2.
3.
4.

Memenuhi Jam Praktek

Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)

V Ya
V Ya
V Ya
Ya

Kadang
Kadang
Kadang
V Kadang (PTM)

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan

Tangerang, 8 Januari 2016

Pimpinan Faskes
FKTP PUSKESMAS PANUNGGANGAN

( dr. Hj. HARMAYANI, MPH

HASIL VERIFIKASI TIM

Tidak Ada - Koreksi
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

HASIL VERIFIKASI TIM

Tidak Sesuai - Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..

Koreksi ..
Koreksi ..
Koreksi ..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Koreksi
Koreksi
Koreksi
Koreksi

..
..
..
..