5. Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Sura
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmas
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasiona
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasi
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. soundsystem Tidak ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & har
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100 101 - 143
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Jejaring
F. KOMITMEN PELAYANAN
……………………………..
……………………………..
……………………………..
)…………………………
……………………………..
……………………………..
raktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
yanan kefarmasian.
perlukan).
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
ada
ada Nilai tambah
ada
ada
hun ……………
hun ……………
hun ……………
hun ……………
Dua arah
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
23 Jam 24 jam
144
> 20 orang
Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)