FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATA

(KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Klinik Pratama Citra Medika

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Indiyah

3. Alamat Praktek : Jl Ratu Ratih II no. 28 Tlogosari Semarang

50196

4. No. Telepon : 024 6717721/ 08880640311

5. Email : indiedokter@yahoo.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarm

c. Akreditasi FKTP/Surat Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu.

d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i. Refraksionis Optisien/Optometris V tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

a. Akreditasi V tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes V tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan V tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah V pernah

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai V Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) V Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium V Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V
g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
 s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways V Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
 j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction V Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o Refraktometer V Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan V < 8 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja V hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama V

4. Pelayanan Imunisasi V

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) V

6. Pelayanan Persalinan V

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada V

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada V

10.Prothesa Gigi Tidak Ada V

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) V
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes V
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis V Mengelola PRB dan Prolanis
MENT
MA BPJS KESEHATAN

igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
nggarakan pelayanan kefarmasian.

paya peningkatan mutu.

lainnya (jika diperlukan).

m Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

2 orang V ≥ 3 orang
V 1 orang ≥ 2 orang
1 orang V ≥ 2 orang
1 orang V ≥ 2 orang
V 1 orang ≥ 2 orang
V ≥ 1 orang
V 1 orang ≥ 2 orang
V 1 orang
1 orang
tidak ada V ada
tidak ada V ada
tidak ada V ada
tidak ada V ada
tidak ada V ada

tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………

V dilalui kend. Umum roda 4

V Dua arah
V Kend. Roda 2 & Roda 4
V Ada
V Ada

V Ada, Kapasitas …… 25 orang

Ada 1 Poli V Ada > 1 Poli, Jumlah Poli …3…
V Ada
Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
Ada
V Ada
V Ada

Ada sesuai jumlah poli

Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
 V Ada mencukupi

V Ada mencukupi

V Ada mencukupi

V Ada mencukupi

V Ada mencukupi

V Ada mencukupi

V Ada mencukupi

V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada

V Ada
V Ada
V Ada
V Ada

Tidak Ada V Ada

Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
V Tidak Ada Ada
V Tidak Ada Ada
Tidak Ada V Ada
 V Tidak Ada Ada
Tidak Ada V Ada
V Tidak Ada Ada
V Tidak Ada Ada
Tidak Ada V Ada
V Tidak Ada Ada
Tidak Ada V Ada

Tidak Ada V Ada

Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada
Tidak Ada V Ada

V Ada
V Ada
Ada

Kurang Lengkap V Lengkap

Kurang Lengkap V Lengkap

Ada
Ada
Ada
V Ada
V Ada
Ada
V Ada
Ada
V Ada
 Ada
Ada
Ada

V Ada
V Ada

V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
V Ada
Ada
V Ada
V Ada
Ada

V Ada
V Ada
V Ada
V Ada

V Ada
V Ada
V Ada
V Ada

V Ada
V Ada
V Ada

8 - 23 Jam 24 jam

5 hari kerja & hari libur

Jejaring V Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

Jejaring Layanan Lab. satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Ada

Tidak Rutin V Rutin setiap Minggu 2x

Ada

Ada

≤ 15,00% V > 15,00%

Ya Tidak
Ya Tidak
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

Menyetujui,
Penanggungjawab
Klinik Pratama Citra Medika

( dr. Indiyah )