NEW Formulir Self Assessment Pengajuan Calon FKTP Tahun 2022

FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : dr. Yolanda Erizal
2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Yolanda Erizal
3. Alamat Praktik : jl. HS. Simanjuntak No 33, Kel. Kemalaraja , Kec. Baturaja Timur, OKU, Sumatra Selatan
Kode Pos ( 32125)
4. No. Telepon/HP : 081292773115……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : yolandaerizal18@gmail.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik Tidak Ada ü 1 orang
b. Perawat/Bidan Tidak Ada ü 1 orang ≥ 2 orang
c. Petugas Administrasi)* Tidak Ada ü 1 orang ≥ 2 orang
d. Refraksionis Optisien/Optometris ü Tidak Ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi DPP

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care ü Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin ü Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi ü Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis ü Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: ü Tidak Ada Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP

ü Tidak Pernah Pernah Tahun ……………
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP ü Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 ü Dilalui kendaraan roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah ü Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 ü Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada ü Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang Tunggu/Ruang Pendaftaran Tidak Ada ü Ada, Kapasitas 20
b. Ruang Periksa/Konsultasi Dokter Tidak Ada ü Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli …… 1
c. Ruang Tindakan Tidak Ada ü Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada ü Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha ü Tidak Ada Ada
f. Toilet Pasien Tidak Ada ü Ada
g. Pojok Asi ü Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat Tidur Periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli ü Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli ü Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli ü Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli ü Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan ü Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli ü Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli ü Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli ü Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah nonmedis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli ü Ada sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi ü Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi ü Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi ü Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi ü Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi ü Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi ü Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi ü Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Tidak Ada ü Ada
b. TV ü Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran ü Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada ü Ada
e. AC Tidak Ada ü Ada
6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada ü Ada
b. Kotak saran ü Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada ü Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada ü Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada ü Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada ü Ada
d. Printer Tidak Ada ü Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada ü Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada ü Ada
b. Tensimeter Tidak Ada ü Ada
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada ü Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada ü Ada
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada ü Ada
f. Termometer Tidak Ada ü Ada
g. Palu refleks Tidak Ada ü Ada
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada ü Ada
i. Scalpel Tidak Ada ü Ada
j. Set infus Tidak Ada ü Ada
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada ü Ada
l. Forsep hemostatik Tidak Ada ü Ada
m. Jarum kulit Tidak Ada ü Ada
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada ü Ada
o. Doppler ü Tidak Ada Ada
p. Suction Tidak Ada ü Ada
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada ü Ada
r. Spekulum telinga & hidung ü Tidak Ada Ada
s. BTA ü Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada ü Ada
u. Pinhole ü Tidak Ada Ada
v. Kartu Jaeger ü Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses ü Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) ü Tidak Ada Ada
y. Spirometri ü Tidak Ada Ada
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada ü Ada
b. Ambu bag ü Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada ü Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap ü Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada ü Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis
4. Peralatan Medis Tambahan
Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada ü Ada
b. Nebulizer Tidak Ada ü Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada ü Ada
d. Forsep spons Tidak Ada ü Ada
e. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada ü Ada
f. Peak flow meter ü Tidak Ada Ada
g. Asthma control test ü Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (nierbekken/bengkok) Tidak Ada ü Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada ü Ada
j. Spekulum Vagina ü Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral ü Tidak Ada Ada
l. Kanul suction ü Tidak Ada Ada
m. KB Kit ü Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada ü Ada
o. Refraktometer ü Tidak Ada Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
a. Stetoskop Tidak Ada ü Ada
b. Tensimeter Tidak Ada ü Ada
c. Termometer Tidak Ada ü Ada
d. Senter/penlight Tidak Ada ü Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada ü Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada ü Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada ü Ada
d. Soundsystem ü Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada ü Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam ü > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja ü hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung ü Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) ü Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung
4. Pelayanan Tb ü Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap
5. Pelayanan Imunisasi ü Jejaring Layanan Satu Atap
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) ü Jejaring Layanan Satu Atap
7. Pelayanan Persalinan ü Jejaring Layanan Satu Atap
8. Pelayanan Keluarga Berencana ü Ada Tidak ada
9. Kunjungan rumah Tidak Ada ü Tidak Rutin Rutin setiap ……
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada ü Ada
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
dr. Yolanda Erizal
)* dapat rangkap KHUSUS utk DPP

(PRAKTIK DOKTER GIGI)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib diisi)…………………………
3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada
b. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada ada
c. Petugas Administrasi tidak ada ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Sertifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
b. Bekerja di Rumah Sakit Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
c. Sebagai Dokter Perusahaan Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
d. Praktik Pribadi Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
e. lain-lain (sebutkan……………) Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
4. Pengalaman kerja sama dengan Tidak Pernah Pernah Tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi Tidak Pernah Pernah Tahun ……………

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2
b. Kepemilikan Sewa/pinjam Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas < 10 Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
d. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
e. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada Ada
c. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
d. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada
h. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
i. Desinfektan Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS Ada lengkap
(minimal keterangan nilai OHIS)

a. Sistem Antrean Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada

a. Contact Person Tidak Ada Ada
b. Kotak saran Tidak Ada Ada
c. Informasi banner Tidak Ada Ada
a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
e. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
f. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
g. Scaler Unit Tidak Ada Ada
h. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
i. RO Viewer Tidak Ada Ada
j. Bein Tidak Ada Ada
k. Crayer Tidak Ada Ada
l. Nierbaken Tidak Ada Ada
m. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
n. Sendok Cetak Tidak Ada Ada
2. Bahan Medis Habis Pakai

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
d. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
e. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
f. Lidocaine Tidak Ada Ada
g. Eugenol Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada Ada
m. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Spuit Tidak Ada Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak Ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak Ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak Ada Ada
d. Soundsystem Tidak Ada Ada
e Media Sosial Tidak Ada Ada
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang
5. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada
Menyetujui,
(………………………………………….)
APOTEK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
1. Nama Apotek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Apotek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Sertifikat Standar Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
5). Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
KRITERIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada
b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada
c. Apoteker Pengganti Tidak ada Ada
3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi Tidak ada 1 orang > 2 orang
b. Ahli Madya Farmasi Tidak ada 1 orang > 2 orang
c. Analis Farmasi Tidak ada 1 orang > 2 orang
4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator Tidak ada 1 orang > 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
b. Petugas Keuangan/ Kasir Tidak ada 1 orang > 2 orang
c. Petugas Pembelian Tidak ada 1 orang > 2 orang
d. Petugas Gudang Tidak ada 1 orang > 2 orang
e. Petugas Kebersihan Tidak ada 1 orang > 2 orang
f. Petugas Keamanan Tidak ada 1 orang > 2 orang
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis
2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum
3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca
4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia
5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan
b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada
c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada
d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada
6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep
7 Ruang konseling Tidak Ada Ada
8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat Tidak Ada Ada

kesehatan dan bahan medis habis pakai
9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada
10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada

11 Jaringan Internet Tidak ada Ada
12 Genset Tidak ada Ada
C. SISTEM DAN PROSEDUR

Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Dilakukan
2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan
kepada pasien
5 Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak
6 Sistem Pengelolaan Antrean Non Elektronik Elektronik
7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik Tidak Ada
Ada Non Elektronik
8 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari
D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta di luar ketentuan yang berlaku
Tidak bersedia Bersedia
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Tidak bersedia Bersedia
3 Bersedia membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit untuk 1
(satu) tahun ke depan melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan peraturan
Kementerian Kesehatan)
Bersedia membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit untuk 1
(satu) tahun ke depan melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan peraturan Bersedia Tidak bersedia
Kementerian Kesehatan)
4 Berkomitmen untuk menyediakan dan memastikan ketersediaan obat program rujuk Bersedia Tidak bersedia
balik baik melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual
5 Bersedia melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Bersedia Tidak bersedia
Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
Menyetujui,
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan

KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 7 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
3. Penghargaan / Prestasi Klinik
a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

b. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada


1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
f. Termometer Tidak Ada Ada
g. Palu refleks Tidak Ada Ada
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
i. Scalpel Tidak Ada Ada
j. Set infus Tidak Ada Ada
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
l. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
m. Jarum kulit Tidak Ada Ada
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
o. Doppler Tidak Ada Ada
p. Suction Tidak Ada Ada
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
r. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu Jaeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada
2. Peralatan medis gigi

Rincian :
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
i. Scaler Unit Tidak Ada Ada
j. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
k. RO Viewer Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada Ada
m. Crayer Tidak Ada Ada
n. Nierbaken Tidak Ada Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
5. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
e. Lidocaine Tidak Ada Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Spuit Tidak Ada Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi


Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Refraktometer Tidak Ada Ada

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada
a. Jam Pelayanan < 7 jam 7- 23 Jam 24 jam

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap
4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap
5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
7. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap
8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada
9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada
Menyetujui,
(………………………………………….)
(KLINIK PRATAMA RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 7 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
i. Tenaga gizi tidak ada 1 orang
j. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada 1 orang
k. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
l. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
j.

(informed consent )

b. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada


1. Peralatan medis
Rincian :

Rincian :

4. Obat-obatan


Rincian :
o. Refraktometer Tidak Ada Ada

a. Jam Pelayanan < 7 jam 7 - 23 Jam 24 jam
Menyetujui,
(………………………………………….)
(PUSKESMAS RAWAT JALAN)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK)
bagi tenaga kesehatan lain,
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 7 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Tenaga teknis kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang
h. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada ≥ 1 orang
i. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
j. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
k. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

Formulir persetujuan tindakan

c. medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )

b. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada


1. Peralatan medis
Rincian :
s. BTA/ TCM Gene Expert Tidak Ada Ada

Rincian :

4. Obat-obatan



Rincian :
o Refraktometer Tidak Ada Ada

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Ada

Menyetujui,
(………………………………………….)
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Puskesmas), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 7 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Tenaga teknis kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang
i. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada ≥ 1 orang
j. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
k. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
l. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas) Yang masih berlaku

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada Ada

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

(informed consent )

b. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada


1. Peralatan medis
Rincian :
s. BTA/ TCM Gene Expert Tidak Ada Ada

Rincian :

4. Obat-obatan



Rincian :


4. Pelayanan Tb Tidak Ada Ada
Menyetujui,
(………………………………………….)
RS KELAS D PRATAMA
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha RS D Pratama), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
KRITERIA
RS KELAS D PRATAMA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum < 4 orang 4-5 orang ≥ 5 orang
b. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Apoteker tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
i. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
j. Radiografer tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
k. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
l. Tenaga Gizi tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada 2 orang ≥ 2 orang
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang ≥ 1 orang
o. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama)

3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi tidak ada ada
paling dekat, yang berperan sebagai rumah sakit pengampu
4. Memiliki Struktur Organisasi dan Tata Kerja tidak ada ada

RS KELAS D PRATAMA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi RS Kelas D Pratama Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik

f. Dokumen UKL-UPL Tidak Ada Ada
a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
h. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada Ada
j. Ruang Cuci/Laundry Tidak Ada Ada
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada Ada
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada Ada
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada Ada
o. Ruang Jenazah Tidak Ada Ada
p. Pojok Asi Tidak Ada Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
h. Masker Medis & APD Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
RS KELAS D PRATAMA
k. Gas Medis Tidak Ada Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukup Ada Mencukupi

b. TV Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

c. Printer Tidak Ada Ada
d. Sistem Informasi Manajemen RS Tidak Ada Ada

RS KELAS D PRATAMA
1. Peralatan medis
Rincian :

Rincian :
RS KELAS D PRATAMA

RS KELAS D PRATAMA
4. Obat-obatan



Rincian :
RS KELAS D PRATAMA


RS KELAS D PRATAMA
Menyetujui,
(………………………………………….)

NEW Formulir Self Assessment Pengajuan Calon FKTP Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

NEW Formulir Self Assessment Pengajuan Calon FKTP Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

1. Nama Faskes : dr. Yolanda Erizal

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Yolanda Erizal

4. No. Telepon/HP : 081292773115……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi DPP

3. Penghargaan / Prestasi DPP

B. SARANA DAN PRASARANA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah ü Dua arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi ü Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi ü Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada ü Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

2. Peralatan keadaan darurat

5. Peralatan Kunjungan Rumah

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam ü > 6 jam

4. Pelayanan Tb ü Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi ü Jejaring Layanan Satu Atap

7. Pelayanan Persalinan ü Jejaring Layanan Satu Atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana ü Ada Tidak ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada ü Tidak Rutin Rutin setiap ……

dr. Yolanda Erizal

)* dapat rangkap KHUSUS utk DPP

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

5. Penghargaan / Prestasi Tidak Pernah Pernah Tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah

b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

2. Bahan Medis Habis Pakai

a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam

3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada

5. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Apotek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Apotek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

II. PERSYARATAN TEKNIS

b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada

c. Apoteker Pengganti Tidak ada Ada

3 Tenaga Teknis Kefarmasian