5. Email : warismedika@gamil.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
c. Perawat tidak ada
d. Bidan tidak ada
e Petugas Administrasi tidak ada
f Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat
4. Pelayanan Laboratorium Sederhana
5. Pelayanan Imunisasi
ng masih berlaku
aring lainnya.
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
Dua arah
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional me
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada
b. Perawat Gigi tidak ada
c. Petugas Administrasi tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
d. Praktik Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
4. Pengalaman kerja sama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d……….
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ………….... O
C. JARINGAN KOMUNIKASI
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. soundsystem Tidak ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FK
(………………………………
SEHATAN
…………………………………………..
wajib di isi)…………………………
…………………………………………..
…………………………………………..
berlaku
ada
ada
ada
ada
ada
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
…………………………...………………..)
> 50 meter2
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada lengkap
> 20 orang
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
5. Email : warismedika@gamil.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100 101 - 143 144
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEH
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, dll
- Sebutkan …………………..
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
5. Obat-obatan pelayanan gigi
a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat
5. Pelayanan Imunisasi
…………………………………………………..
…………………………………………………..
os (wajib di isi)…………………………
…………………………………………………..
…………………………………………………..
igi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Bendahara Kapitasi
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
tidak ada ada
tidak ada ada Nilai tambah
tidak ada ada
tidak ada ada
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………
Dua arah
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada
≥ 10 TT
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
8 - 23 Jam 24 jam
Ada
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESE
(KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan ke
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. soundsystem Tidak ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat
5. Pelayanan Imunisasi
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
ode Pos (wajib di isi)…………………………
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
ter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
yelenggarakan pelayanan kefarmasian.
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………
Dua arah
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
8 - 23 Jam 24 jam
Ada
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK PRATAMA RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
5. Email : warismedika@gamil.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada Ada
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
j.
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100 101 - 143 144
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS K
RS KELAS D PRATAMA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum < 4 orang
b. Dokter Jaga tidak ada
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan tidak ada
d. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
e. Perawat tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Bidan tidak ada
h. Apoteker tidak ada
i. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada
j. Radiografer tidak ada
k. Analis Kesehatan tidak ada
l. Tenaga Gizi tidak ada
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi
paling dekat, yang berperan sebagai rumah sakit pengampu
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Ruang Radiologi Tidak Ada
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada
j. Ruang Cuci/Laundry Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada
o. Ruang Jenazah Tidak Ada
p. Pojok Asi Tidak Ada
Tidak Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
d. soundsystem
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden dokumen self < 100
assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat
5. Pelayanan Imunisasi
……………………………………………..
……………………………………………..
(wajib di isi)…………………………
……………………………………………..
……………………………………………..
Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
ayanan kefarmasian.
TERIA
Hak Milik
dilalui kend. Umum roda 4
Dua arah
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
8 - 23 Jam 24 jam
Ada
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESSMENT
APOTEK PROGRAM OBAT RUJUK BALIK
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmas
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada
C. SISTEM DANsediaan
Pengadaan PROSEDUR
farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak
kepada pasien
D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Tidak bersedia
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Tidak bersedia
3 Bersedia membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit untuk 1
(satu) tahun kedepan melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan peraturan Bersedia
Kementerian Kesehatan)
4 Berkomitmen untuk menyediakan obat program rujuk balik baik melalui pengadaan e- Bersedia
purchasing maupun secara manual
5 Bersedia melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Bersedia
Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
6 Bersedia secara aktif menyampaikan keluhan ketersedian obat Program Rujuk Balik Bersedia
sesuai ketentuan yang berlaku dan ditembuskan kepada BPJS Kesehatan
7 Berkomitmen mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Bersedia
MENT
JUK BALIK
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
> 2 orang
> 2 orang
> 2 orang
> 2 orang
> 2 orang
> 1 orang
> 1 orang
> 1 orang
>2 orang
>2 orang
Hak Milik
Permanen
Tersedia
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Ada Tidak
Bersedia
Bersedia
Tidak bersedia
Tidak bersedia
Tidak bersedia
Tidak bersedia
Tidak bersedia
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan Apotek
(………………………………………….)