FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS K

RS KELAS D PRATAMA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : RS D Pratama Sendawar

2. Nama Pimpinan Faskes : dr Winardi

3. Alamat Praktek : Jalan Sengkereaq Ingkih RT 2

Kode Pos : 75776

4. No. Telepon : 0812558587059

5. Email : rsudpratamasendawar@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum v < 4 orang
b. Dokter Jaga v tidak ada
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan v tidak ada
d. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
e. Perawat tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
 g. Bidan tidak ada
h. Apoteker tidak ada
i. Tenaga Teknis Kefarmasian v tidak ada
j. Radiografer v tidak ada
k. Analis Kesehatan tidak ada
l. Tenaga Gizi v tidak ada
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
o. Refraksionis Optisien/Optometris v tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi
paling dekat, yang berperan sebagai rumah sakit pengampu

4. Memiliki struktur Organisasi dan Tata Kerja

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi RS Kelas D Pratama Sewa/Pinjam Pakai
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Ruang Radiologi Tidak Ada
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada
j. Ruang Cuci/Laundry Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada
o. Ruang Jenazah Tidak Ada
 p. Pojok Asi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
g. Desinfektan Tidak Ada
h. Masker Medis Tidak Ada
i. Tempat sampah medis Tidak Ada
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada
k. Gas Medis Tidak Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada

b. Blanko resep Tidak Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada

e. Formulir rujukan Tidak Ada

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian v Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Sistem Informasi Manajemen RS v Tidak Ada
e. Scaner Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
 q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways v

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Resin Composite
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer
k. Cavity Cleanser
l. Kalsium Hidroxide

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin
b. Adrenalin

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan Bayi
b. Nebulizer
c. Forsep dressing 6"
d. Forsep spons
e. Peak flow meter
f. Sterilisator basah atau kering
g. Asthma control test
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
i. Nelaton kateter
j. Spekulum Vagina
k. Kateter Uretral
l. Kanul suction
 m. KB Kit
n. Loupe (kaca pembesar)
o. Refraktometer v

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model v
c. DVD Player/LCD
d. soundsystem

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Kontak person
b. Kotak saran
c. Informasi banner

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANG

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan v < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja v hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada

8. Kunjungan rumah v Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) v Tidak Ada

10. Prothesa Gigi v Tidak Ada

REDENSIALING
AT PERTAMA BPJS KESEHATAN
D PRATAMA

Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
ayanan kefarmasian.

ya peningkatan mutu

sehatan Nasional meliputi :

TERIA

4-5 orang ≥ 5 orang

1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
v 1 orang ≥ 2 orang
1 orang v ≥ 2 orang
1 orang v ≥ 2 orang
 1 orang v ≥ 2 orang
1 orang v ≥ 1 orang
1 orang ≥ 1 orang
1 orang ≥ 1 orang
1 orang v ≥ 1 orang
1 orang ≥ 1 orang
2 orang v ≥ 2 orang
v 1 orang ≥ 1 orang
1 orang

v tidak ada ada

v tidak ada ada
tidak ada v ada
v tidak ada ada
tidak ada v ada

v tidak ada ada

tidak ada v ada

ER DAYA MANUSIA

v Hak Milik
v dilalui kend. Umum roda 4

v Dua arah
Kend. Roda 2 v Kend. Roda 2 & Roda 4
v Ada
v Ada

v Ada, Kapasitas …….…. Orang

Ada 1 Poli v Ada > 1 Poli
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
 v Ada

Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli

5 - 10 TT v ≥ 10 TT
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
Ada

A DAN PRASARANA

v Ada
v Ada
v Ada
Ada
v Ada

GAN KOMUNIKASI
 Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
 Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada
Tidak Ada Ada

Kurang Lengkap v Lengkap

Kurang Lengkap v Lengkap

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
 Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada

Tidak ada v Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada v Ada
Tidak ada v Ada

Tidak ada v Ada

Tidak ada v Ada
Tidak ada v Ada

TAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

8 - 23 Jam 24 jam

5 hari kerja & hari libur

Jejaring v Layanan apotek satu atap

Jejaring v Layanan Lab. satu atap

Jejaring v Layanan satu atap

Jejaring v Layanan satu atap

Jejaring v Layanan satu atap

v Ada

Tidak Rutin Rutin setiap ……

Ada

Ada
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS K
RS KELAS D PRATAMA
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : RS D Pratama Sendawar

2. Nama Pimpinan Faskes : dr Winardi

3. Alamat Praktek : Jalan Sengkereaq Ingkih RT 2

Kode Pos : 75776

4. No. Telepon : 0812558587059

5. Email : rsudpratamasendawar@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum v < 4 orang
b. Dokter Jaga v tidak ada
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan v tidak ada
d. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
e. Perawat tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
 g. Bidan tidak ada
h. Apoteker tidak ada
i. Tenaga Teknis Kefarmasian v tidak ada
j. Radiografer v tidak ada
k. Analis Kesehatan tidak ada
l. Tenaga Gizi v tidak ada
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
o. Refraksionis Optisien/Optometris v tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi
paling dekat, yang berperan sebagai rumah sakit pengampu

4. Memiliki struktur Organisasi dan Tata Kerja

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi RS Kelas D Pratama Sewa/Pinjam Pakai
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Ruang Radiologi Tidak Ada
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada
j. Ruang Cuci/Laundry Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada
o. Ruang Jenazah Tidak Ada
 p. Pojok Asi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
g. Desinfektan Tidak Ada
h. Masker Medis Tidak Ada
i. Tempat sampah medis Tidak Ada
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada
k. Gas Medis Tidak Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada

b. Blanko resep Tidak Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada

e. Formulir rujukan Tidak Ada

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian v Tidak Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Sistem Informasi Manajemen RS v Tidak Ada
e. Scaner Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
 q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways v

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol
b. Formokresol v
c. Formaldehide v
d. Alkohol v
e. Antiseptic
f. Resin Composite v
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl v
j. Glass Ionomer v
k. Cavity Cleanser v
l. Kalsium Hidroxide v

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin v
b. Adrenalin v

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan Bayi
b. Nebulizer v
c. Forsep dressing 6" v
d. Forsep spons v
e. Peak flow meter v
f. Sterilisator basah atau kering
g. Asthma control test v
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
i. Nelaton kateter v
j. Spekulum Vagina
k. Kateter Uretral v
 l. Kanul suction v
m. KB Kit
n. Loupe (kaca pembesar) v
o. Refraktometer v

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop v
b. Tensimeter v
c. Termometer v
d. Senter v

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model v
c. DVD Player/LCD
d. soundsystem

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Kontak person
b. Kotak saran
c. Informasi banner

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANG

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan v < 8 jam (nilai 0)

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja v hari kerja

2. Pelayanan Obat

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

4. Pelayanan Imunisasi

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

6. Pelayanan Persalinan

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada

8. Kunjungan rumah v Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) v Tidak Ada

10. Prothesa Gigi v Tidak Ada
REDENSIALING
AT PERTAMA BPJS KESEHATAN
D PRATAMA

Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
ayanan kefarmasian.

ya peningkatan mutu

sehatan Nasional meliputi :

TERIA

4-5 orang ≥ 5 orang

1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
v 1 orang ≥ 2 orang
1 orang v ≥ 2 orang
1 orang v ≥ 2 orang
 1 orang v ≥ 2 orang
1 orang v ≥ 1 orang
1 orang ≥ 1 orang
1 orang ≥ 1 orang
1 orang v ≥ 1 orang
1 orang ≥ 1 orang
2 orang v ≥ 2 orang
v 1 orang ≥ 1 orang
1 orang

v tidak ada ada

v tidak ada ada
tidak ada v ada
v tidak ada ada
tidak ada v ada

v tidak ada ada

tidak ada v ada

ER DAYA MANUSIA

v Hak Milik
v dilalui kend. Umum roda 4

v Dua arah
Kend. Roda 2 v Kend. Roda 2 & Roda 4
v Ada
v Ada

v Ada, Kapasitas 8 Orang

Ada 1 Poli v Ada > 1 Poli
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
 v Ada

v Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli

v 5 - 10 TT ≥ 10 TT
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
v Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli
Ada, tidak sesuai jumlah poli v Ada, sesuai jumlah poli

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

Ada kurang mencukup v Ada Mencukupi

v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
v Ada
Ada

A DAN PRASARANA

v Ada
v Ada
v Ada
Ada
v Ada

GAN KOMUNIKASI
 Tidak Ada v Ada
v Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
v Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada

Tidak Ada v Ada

v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
 Tidak Ada v Ada
v Tidak Ada Ada
v Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada v Ada
Tidak Ada Ada

v Kurang Lengkap Lengkap

v Kurang Lengkap Lengkap

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada v Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada Ada
 Tidak Ada Ada
Tidak Ada v Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak ada v Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada v Ada
Tidak ada v Ada

Tidak ada v Ada

Tidak ada v Ada
Tidak ada v Ada

TAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

8 - 23 Jam 24 jam

5 hari kerja & hari libur

Jejaring v Layanan apotek satu atap

Jejaring v Layanan Lab. satu atap

Jejaring v Layanan satu atap

Jejaring v Layanan satu atap

Jejaring v Layanan satu atap

v Ada

Tidak Rutin Rutin setiap ……

Ada
Ada