Check List Kelengkapan Berkas Pengajuan Kerjasama Klinik

Nama Dokter Keluarga : UPTD RSUD Kelas D Pratama Sendawar

No. Berkas YA TIDAK

1 Aplikasi Pengajuan √
2 Surat Kesediaan √
3 Surat Pernyataan √
4 Self Assesment √
5 Hasil Kredensialing
6 Komitmen RS Pratama √
7 Lembar Komitmen √
8 SIP Dokter Umum, Dokter Gigi dan Surat Ijin RS √
9 SIP Dokter Pengganti √
10 PKS laboratorium * √
11 Surat Ijin Lab √
12 PKS Apotek √
13 Surat Ijin Apotek √
14 Surat Izin Apoteker √
15 PKS Bidan * √
16 Surat Ijin Bidan √
17 Surat Izin Perawat √
18 NPWP √
19 Surat Keterangan Rekening √
Keterangan :
Tanda * apabila jejaring

Mengetahui,
Kepala Bidang PMP Verifikator

…………………………………… ………………………………….