DAFTAR TILIK SARANA-PRASARANA KESEHATAN

Persyaratan Jenis Ruang

Puskesmas Rawat Inap

Nama Puskesmas : Wabula

Alamat : Desa Wabula 1 Kecamatan Wabula

Petunjuk Pengisian : Beri tanda centang (√) pada salah satu kolom isian sesuai keadaan sebenarnya
Ketersediaan Kondisi
No. Nama Ruang Rusak Rusak
Ada Tidak Ada Baik Sedang Berat
Ruang Kantor
1 Ruang Administrasi Kantor √ √
2 Ruang Kepala Puskesmas √ √
3 Ruang Rapat √

Ruang Pelayanan
1 Ruang pendaftaran dan rekam medik √ √
2 Ruang Tunggu √ √
3 Ruang pemeriksaan umum √ √
4 Ruang gawat darurat √ √
5 Ruang kesehatan anak dan imunisasi √
6 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB √ √
7 Ruangan kesehatan gigi dan mulut √ √
8 Ruangan ASI √
9 Ruangan promoi kesehatan √
10 Ruang farmasi √ √
11 Ruangan persalinan √ √
12 Ruangan rawat pasca persalinan )* √
13 Ruang Tindakan √
14 Ruang rawat inap )** 2 √
15 Ruang laboratorium √
16 Ruang Cuci linen √
17 Ruang sterilisasi √
18 Ruang penyelenggaraan makanan √
19 Kamar mandi/WC Umum √ √
20 Kamar mandi/WC untuk Persalinan √ √
21 Kamar mandi/wc petugas √ √
22 Ruang jaga petugas √
23 Gudang √ √

Pendukung
1 Rumah dinas tenaga kesehatan )*** 2
2 Parkiran/Garasi Kendaran Roda 2/4 √

Catatan
)* Jika ada, harap mencantumkan jumlah Bed (tempat tidur) pada Ruang Rawat
Pasca Persalinan
)** Jika ada, harap mencantumkan jumlah Bed (tempat tidur) pada Ruang Rawat
 Inap
)*** Jika ada, harap mencantumkan jumlah Rumah Dinas
(Rumah Dinas Kopel terhitung sebagai 2 (dua) Rumah Dinas)
 DAFTAR TILIK SARANA-PRASARANA KESEHATAN

Persyaratan Jenis Ruang

Puskesmas Pembantu (Pustu)

Nama Pustu : Wabula

Alamat : Desa Wabula Kecamatan Wabula
Puskesmas Induk : Wabula

Petunjuk Pengisian : Beri tanda centang (√) pada salah satu kolom isian sesuai keadaan sebenarnya

Ketersediaan Kondisi
No. Nama Ruang Rusak Rusak
Ada Tidak Ada Baik Sedang Berat
Ruang Pelayanan
1 Ruang pendaftaran dan rekam medik √
2 Ruang Tunggu √
3 Ruang pemeriksaan umum √ √
4 Ruangan KIA dan KB √ √
5 Kamar mandi/wc petugas dan pasien

Pendukung
1 Rumah dinas tenaga kesehatan )* √
2 Parkiran √

Catatan :
)* Jika ada, harap mencantumkan jumlah Rumah Dinas
(Rumah Dinas Kopel terhitung sebagai 2 (dua) Rumah Dinas)

............................., 2016

Petugas Puskesmas Pembantu

................................................
NIP.
 DAFTAR TILIK SARANA-PRASARANA KESEHATAN

Persyaratan Jenis Ruang

Poskesdes

Nama Poskesdes : …………………………

Alamat : ……………………………..
Puskesmas Induk : ……………………………………..

Petunjuk Pengisian : Beri tanda centang (√) pada salah satu kolom isian sesuai keadaan sebenarnya

Ketersediaan Kondisi
No. Nama Ruang Rusak Rusak
Ada Tidak Ada Baik Sedang Berat
Ruang Pelayanan
1 Ruang pendaftaran dan rekam medik
2 Ruang Tunggu
3 Ruang pemeriksaan umum
4 Ruangan Tindakan (Persalinan)
5 Ruang Rawat Inap Persalinan
6 Ruang Petugas
7 Ruang Konsultasi (Gizi, Sanitasi, dll)
8 Tempat Tidur
9 Ruang Laktasi
10 Toilet/Kamar Mandi

............................., 2016

Petugas Poskesdes

................................................
NIP.
 2016

.....
 DAFTAR TILIK SARANA-PRASARANA KESEHATAN

Persyaratan Jenis Ruang

Polindes

Nama Polindes : …………………………….

Alamat : ……………………………..
Puskesmas Induk : ……………………………………..

Petunjuk Pengisian : Beri tanda centang (√) pada salah satu kolom isian sesuai keadaan
sebenarnya

Ketersediaan Kondisi
No. Nama Ruang Rusak Rusak
Ada Tidak Ada Baik Sedang Berat
Ruang Pelayanan
1 Ruang pendaftaran dan rekam medik
2 Ruang Tunggu
3 Ruang pemeriksaan umum
4 Ruangan Tindakan (Persalinan)
5 Ruang Rawat Inap Persalinan
6 Ruang Petugas
7 Ruang Konsultasi (Gizi, Sanitasi, dll)
8 Tempat Tidur
9 Ruang Laktasi
10 Toilet/Kamar Mandi

............................., 2016

Petugas Polindes

................................................
NIP.
 2016

.............
 DAFTAR TILIK SARANA-PRASARANA KESEHATAN

Persyaratan Peralatan
Puskesmas Rawat Inap - Non Rawat Inap

Nama Puskesmas :…………………………………………

Alamat : ………………………………………..

Petunjuk Pengisian : Beri tanda centang (√) pada salah satu kolom isian sesuai keadaan sebenarnya

JENIS PUSKESMAS
Rawat Inap
Non Rawat Inap

KETERSEDIAAN KONDISI
NO NAMA SET PERALATAN TIDAK
ADA BAIK
ADA
I RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
a Set peralatan umum

II RUANGAN TINDAKAN DAN RUANGAN GAWAT DARURAT

a Set tindakan medis/gawat darurat

III RUANGAN KESEHATAN IBU, ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI

a Set pemeriksaam kesehatan ibu
b Set pemeriksaan kesehatan anak
c Set pelayanan KB
d Set Imunisasi

IV RUANGAN PERSALINAN
a Set Obstetri dan ginekologi
b Set insersi dan Ekstraksi AKDR
c Set resusitasi bayi

V RUANGAN PERSALINAN (KHUSUS PONED)

a Set Obstetri dan ginekologi
b Set insersi dan Ekstraksi AKDR
 KETERSEDIAAN KONDISI
NO NAMA SET PERALATAN TIDAK
ADA BAIK
ADA
c Set resusitasi bayi
d Set Pemeriksaan Neonatus
e Set Penanganan emergensi Neonatus
d Set Pemasangan Infus Umbilikus dan Vena Seksi
e Inkubator

VI RUANG RAWAT PASCA PERSALINAN

a Set perawatan pasca persalinan

VII RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

a Set kesehatan gigi dan mulut

VIII RUANG PROMOKES

a Set promokes

IX RUANGAN ASI
a Set ASI

X LABORATORIUM
a Set Laboratorium

XI RUANG FARMASI
a Set Farmasi

XII RUANGAN RAWAT INAP (Khusus Pusk. Rawat Inap)

a Set Rawat Inap

XIII RUANGAN STERILISASI

a Set Sterilisasi

Kemampuan
XIV KEMAMPUAN MEMBERIKAN PELAYANAN Yankes
Ya
Apakah dengan ketersediaan dan kondisi set peralatan di atas, Puskesmas mampu
a
memberikan pelayanan kesehatan sesuai kondisi kesehatan pasien?
 KETERSEDIAAN KONDISI
NO NAMA SET PERALATAN TIDAK
ADA BAIK
ADA

............................., 2016

Kepala Puskesmas .............................

................................................
NIP.
KONDISI

RUSAK
 KONDISI

RUSAK

Kemampuan
Yankes
Tidak
 KONDISI

RUSAK

.., 2016

s .............................

.....................
 DAFTAR TILIK SARANA-PRASARANA KESEHATAN
Persyaratan Peralatan
Puskesmas Pembantu (Pustu)

Nama Pustu : …………………………………….

Alamat : …………………………………..
Puskesmas Induk : ……………………………………

Petunjuk Pengisian : Beri tanda centang (√) pada salah satu kolom isian sesuai keadaan sebenarnya
KETERSEDIAAN KONDISI
NO NAMA BARANG
ADA TIDAK ADA BAIK
A PERALATAN
1 Set peralatan umum Pustu
2 Set pemeriksaan kesehatan ibu
3 Set pemeriksaan kesehatan anak
4 Set pelayanan KB
5 Set laboratorium sederhana
Kemampuan Yankes
B KEMAMPUAN MEMBERIKAN PELAYANAN
Ya
Apakah dengan ketersediaan dan kondisi set peralatan di atas, Pustu mampu
1
memberikan pelayanan kesehatan sesuai kondisi kesehatan pasien?

............................., 2016

Petugas Puskesmas Pembantu

................................................
NIP.
KONDISI
RUSAK

mpuan Yankes
Tidak

2016

embantu

..............
 DAFTAR TILIK SARANA-PRASARANA KESEHATAN
Persyaratan Peralatan
Poskesdes

Nama Poskesdes : …………………………………….

Alamat : ……………………………..
Puskesmas Induk : ……………………………………

Petunjuk Pengisian : Beri tanda centang (√) pada salah satu kolom isian sesuai keadaan sebenarnya
KETERSEDIAAN KONDISI
NO NAMA BARANG
ADA TIDAK ADA BAIK
A PERALATAN
1 Set peralatan umum
2 Set pemeriksaan kesehatan ibu
3 Set pemeriksaan kesehatan anak
4 Set pelayanan KB
5 Set laboratorium sederhana
Kemampuan Yankes
B KEMAMPUAN MEMBERIKAN PELAYANAN
Ya
Apakah dengan ketersediaan dan kondisi set peralatan di atas, Poskesdes mampu
1
memberikan pelayanan kesehatan sesuai kondisi kesehatan pasien?

............................., 2016

Petugas Poskesdes,

................................................
NIP.
 KONDISI
RUSAK

ampuan Yankes
Tidak

2016

.................
 DAFTAR TILIK SARANA-PRASARANA KESEHATAN
Persyaratan Peralatan
Polindes

Nama Polindes : …………………………………….

Alamat : ……………………………..
Puskesmas Induk : ……………………………………

Petunjuk Pengisian : Beri tanda centang (√) pada salah satu kolom isian sesuai keadaan sebenarnya
KETERSEDIAAN KONDISI
NO NAMA BARANG
ADA TIDAK ADA BAIK
A PERALATAN
1 Set peralatan umum
2 Set pemeriksaan kesehatan ibu
3 Set pemeriksaan kesehatan anak
4 Set pelayanan KB
5 Set laboratorium sederhana
Kemampuan Yankes
B KEMAMPUAN MEMBERIKAN PELAYANAN
Ya
Apakah dengan ketersediaan dan kondisi set peralatan di atas, Polindes mampu
1
memberikan pelayanan kesehatan sesuai kondisi kesehatan pasien?

............................., 2016

Petugas Polindes,

................................................
NIP.
 KONDISI
RUSAK

ampuan Yankes
Tidak

2016

.................