CEKLIST SUPERVISI PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES

DESA : KAREGESAN 2021

NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan

MANAJEMEN UMUM
1 Register Penyakit √
a. Register JKN
2 Register Ibu Hamil √
3 Register Bumil Resti √
4 Register Bayi √
5 Register MTBS √
6 Kohort Ibu √
7 Kohort Bayi √
8 Kohort Balita √
9 PWS √
10 Register Obat √
a. Harian
b. Bulanan
11 Buku Penerimaan dan pengeluaran barang
12 Buku Tamu √
14 Buku Pengaduan
15 Buku Harian Petugas √
17 RUK √
18 RPK √
19 POA √
20 Uraian Tugas √
21 Alur Pelayanan √
22 Jadwal Kegiatan √
23 Struktur Organisasi √
24 Daftar Pelayanan √
25 Peta wilayah √
26 SIP √
27 SIK √
28 Dokumentasi √
29 KIR √
30 Data Dinding √
31 a. 10 Penyakit Terbanyak
32 b. Grafik Kunjungan
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
1 Tempat Tidur Periksa √
2 Almari obat √
3 Meja √
4 Kursi lipat √
5 Kursi tunggu panjang √
6 Rak instrument/alat √
7 Rak status pasien/rekam medik √
8 Filling kabinet √
9 Tempat Sampah tertutup/khusus √
10 Komputer Set ( Desktop ) √
11 Penggerus Obat √
12 Blender Obat √
13 Timbangan Obat √
14 APD Kerja √
15 Jam/timer √
NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan
16 Kompor Elpiji (Portable) √
17 Lemari √
 NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan
6. Bahan Pakai Habis
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
6 Sarung tangan steril √
7 Betadine √
8 Larutan klorin √
9 Safety box √
10 Alat Kebersihan √
 CEKLIST PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES
Desa : Watudambo 2

NO URAIAN DOKUMEN PUSTU YA TIDAK

1 Register Penyakit √
a. Register JKN
b. Register JKBM
2 Register Ibu Hamil √
3 Register Bumil Resti √
4 Register Bayi √
5 Register MTBS √
6 Kohort Ibu √
7 Kohort Bayi √
8 Kohort Balita √
9 PWS √
10 Register Obat √
a. Harian
b. Bulanan
11 Buku Penerimaan dan pengeluaran barang √
12 Buku Tamu √
13 Buku Amprahan √
14 Buku Pengaduan √
15 Buku Harian Petugas √
16 RKHP √
17 RUK √
18 RPK √
19 POA √
20 Uraian Tugas √
21 Alur Pelayanan √
22 Jadwal Kegiatan √
23 Struktur Organisasi √
24 Daftar Pelayanan Pustu √
25 SIP √
26 SIK √
27 Dokumentasi √
28 KIR √
29 Data Dinding √
30 a. 10 Penyakit Terbanyak
31 b. Grafik Kunjungan
32 c. Grafik PWS

1. Set Peralatan Umum

No Nama Alat Ada Tidak
1 Tempat Tidur Periksa √
2 Almari obat √
3 Meja √
4 Kursi lipat √
5 Kursi tunggu panjang √
6 Rak instrument/alat √
7 Rak status pasien/rekam medik √
 8 Filling kabinet √
9 Tempat Sampah tertutup/khusus √
10 Komputer Set ( Desktop ) √
11 Penggerus Obat √
12 Blender Obat √
13 Timbangan Obat √
14 APD Kerja √
15 Jam/timer √
16 Kompor Elpiji (Portable) √
17 Lemari Es Tipe Kompresi (Tenaga Listrik)/cold chain √

2. Set Peralatan Poliklinik Umum

Nomo
r Nama Alat Ada Tidak
1 Tensimeter, Air Raksa + Manset Anak √
2 Stetoskop √
3 Timbangan Dewasa √
4 Termometer Klinik √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
7 Pulsameter, Alat Ukur Nadi √
8 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 Cm √
9 Gunting Bedah Standar, Lurus √
10 Gunting Pembalut (Lister) √
11 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Bulat √
12 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Segitiga √
13 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat √
14 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga √
15 Jarum Suntik, Hipodermis (No.02) √
16 Jarum Suntik, Hipodermis (No.12) √
17 Jarum Suntik, Hipodermis (No.14) √
18 Jarum Suntik, Hipodermis (No.18) √
19 Jarum Suntik, Hipodermis (No.20) √
20 Kateter, Karet O. 10 (Nelaton) √
21 Kateter, Karet O. 14 (Nelaton) √
22 Kateter, Logam Untuk Wanita, No.12 √
23 Klem Arteri, Lurus (Kelly) √
24 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 CN (Mayo-Hegar) √
25 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) √
26 Pinset Anatomis, 14,5 cm √
27 Pinset Anatomis, 18 cm √
28 Pinset Anatomis, (untuk specimen) √
29 Pinset Bedah, 14,5 cm √
30 Pinset Bedah, 18 cm √
31 Pisau Cukur Set √
32 Semprit, Gliserin √
33 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc √
34 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10 cc √
35 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 2 cc √
36 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 5 cc √
37 Sikat Tangan √
 38 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) √
39 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi √
40 Sterilisator (Pemanas Alkohol) √
41 Duk Lubang, Sedang √
42 Sarung Tangan, No. 6 ½ √
43 Sarung Tangan, No. 7 √
44 Sarung Tangan, No. 7 ½ √
45 Baki Logam Tempat Alat Steril √
46 Lampu Senter √
47 Mangkok Untuk Larutan √
48 Meja Instrument/Alat √
49 Silinder Korentang Steril √
50 Standar Waskom, Tunggal √
51 Toples Kapas/Kasa Steril √
52 Torniquet Karet √
53 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 mm) √
54 Waskom Bengkok √
55 Waskom Cekung √
56 Jarum Suntik, Disposible (No.02) √
57 Jarum Suntik, Disposible (No.12) √
58 Jarum Suntik, Disposible (No.14) √
59 Jarum Suntik, Disposible (No.20) √
60 Disposible Syringe, 1 cc √
61 Disposible Syringe, 10 cc √
62 Disposible Syringe, 3 cc √
63 Disposible Syringe, 5 cc √
64 Pisau Silet √
65 Gunting Benang √
66 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
70 Steek Laken (Sprei Kecil) √
71 Tempat Sampah Bertutup √
72 Termometer For Infant √
73 Air Sound Timer √
74 Gambar Anatomi Mata √
75 Corong Telinga/ Spektrum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, √
76 Pengait Serumen Dan Sendok Serumen √
77 Pelilit Kapas / Cotton Aplicator √
78 Pinset Bayonet P.245 √
79 Lampu Spiritus √
80 Aligator Forceps P.247 √
81 Lampu Kepala/Head Lamp √
82

3. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

Nomo
r Nama Alat Ada Tidak
1 Partus Set
1. Klem Kelly atau 2 Klem Kocher √
2. Gunting tali pusat √
3. Benang tali pusat/klem plastik/cincin karet √
 4. Kateter Nelaton √
5. Gunting episiotomi √
6. Alat pemecah selaput ketuban atau klem ½ √
7. Sarung tangan DTT/steril √
8. Kapas gulung basah (menggunakan air DTT) √
9. Tabung suntik 2 ½ atau 3 cc dengan jarum steril √
10. Kain bersih atau kering √
2 Hechting set √
1. Tabung suntik 10 ml dan jarum suntik steril √
2. Pinset √
3. Pemegang jarum √
4. Jarum jahit tajam √
5. Sarung tangan DTT atau steril √
6. Kain bersih dan kering √
3 IUD Kit √
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
4 Peralatan Asuhan Bayi Baru Lahir √
1. Kasa atau handuk kecil (untuk menyeka mulut √
2. Penghisap lendir De Lee/bola karet penghisap √
3. Handuk/kain bersih dan kering untuk √
4. Lampu 60 watt √
Peralatan Persalinan √
1. Apron Plastik tebal √
5 2. Bak Instrumen √
3. Blood Lancet 28 G steril √
4. Autoclick Device (alat penusuk jari) √
5. Bowel Metal √
6. Baby Scale 7 kg + celana √
7. Timbangan Bayi 20 kg √
8. Catgut plain 2.0/3.0 √
9. Nelathon Catheter no 12 steril √
10. Funduscope kayu √
11. Gunting episiotomi 14 cm √
12. Duk steril 60x60 cm √
13. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul √
14. Gunting tali pusar 16 cm √
15. Kocher lurus 16 cm √
16. Setengah kocher 14 cm √
17. Hb Sahli √
18. Hechting nald GR 12 √
19. Infusion Set Dewasa √
20. Infusion Set Pediatric √
21. IV catheter no 18 G √
22. IV catheter no 18 G untuk bayi √
23. Jarum Disposible 23 G √
24. Wing Needle no 25 dan 27 G √
25. Mucous extractor √
26. Needle Holder Mayo 14 cm √
 27. Nierbeken 20 cm √
28. Pinset anatomis 14 cm √
29. Pinset chirurgis 14 cm √
30. Pinset chirurgis 18 cm √
31. Sarung tangan surgical steril ukuran 6½/7/7½ √
32. Senter + 3 baterei besar √
33. Sheet plastik √
34. Sikat tangan halus √
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
38. Spuit disposible 1 cc √
39. Stetoscope duplex dewasa √
40. Tas Bidan Kit Mobile √
41. Thermometer digital √
42. Timbangan dewasa √
43. Ukuran pita 150 cm √
44. Selimut bayi √
45. Umbilical cord klem √
46. Gambar ibu hamil dan proses kelahiran √
47. Ukuran lengan ibu hamil √
48. Air timer untuk bayi standar UNICEF √
49. Nasal Gastric Tube Silicone no 16 √
50. Cathether Ureteral Wanita Disposible √
51. Tas Bidan kit √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
6 Stetoscope binoculer √
7 Stetoscope monoculer √
8 Timbangan dewasa √
9 Timbangan bayi √
10 Pengukur panjang bayi √
11 Termometer √
12 Oksigen dengan regulator √
13 Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi) √
14 Penghisap lendir √
15 Lampu/sorot √
16 Penghitung nadi √
17 Sterilisator √
18 Bak Instrument dengan tutup √
19 Reflek hammer √
20 Pita pengukur √
21 Plastik penutup instrument steril √
22 Sarung tangan karet untuk mencuci alat √
23 Apron/celemek √
24 Masker √
25 Pengaman mata √
26 Sarung kaki plastik √
27 Infus set √
28 Standar infus √
29 Semprit disposible √
30 Tempat kotoran/sampah √
31 Tempat kain kotor √
 32 Tempat plasenta √
33 Pot √
34 Piala ginjal/bengkok √
35 Sikat sabun ditempatnya √
36 Kertas lakmus √
37 Vacum exstraktor set
38 Semprit glycerin √
39 Gunting verband √
40 Kain pengukur darah
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

4. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

Nomo Uraian Ada Tidak
1 Air mengalir untuk mencuci tangan √
2 Ember untuk menyiapkan larutan klorin √
3 Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci √
peralatan
4 Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT √
5 Sikat √
6 Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat √
7 Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup √
8 Cairan desinfektan √
9 Celemek / Apron √
10 Sarung tangan rumah tangga √
11 Pelindung mata / masker √
12 Penutup Kepala √
13 Sepatu karet tertutup √
14 Sabun √
15 Deterjen √
16 Handuk / lap tangan pribadi √
17 Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
20 Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis √
pakai
21 Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang terpisah √
22 Pembakar sampah atau tempat mengubur sampah atau enkapsulasi √

5. CHN Kit
Nomor Nama Alat Ada Tidak
1 Tas CHN Kit √
2 Stetoskop Duplek Dewasa √
3 Sphygnomanometer Hg √
4 Pen light √
5 Alat Pengukur Tinggi Badan/Pita 150 cm √
6 Alat Pengukur Berat Badan √
7 Termometer √
8 Nierbeken 23 cm √
9 Bak Instrumen √
 10 Bowel Metal √
11 Kaca Pembesar √
12 Hechting set √

6. Bahan Pakai Habis

Nomo
r Nama Bahan Pakai Habis Ada Tidak
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
6 Sarung tangan steril √
7 Betadine √
8 Larutan klorin √
9 Safety box √

7. OBAT - OBATAN

No Jenis Obat Perawat Ada Tidak

1 Jenis Obat Bebas
a. Analgetika √
b. Anti piretik √
c. Anti histamin √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
i. Antibiotika sederhana √
j. Anestesi lokal √
k. Obat keluarga berencana (KB) √
2 Obat Emergency
a. Ringer Laktat √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

No Jenis Obat Bidan Ada Tidak

1 Roborantia √
2 Vaksin √
3 Syok Anafilaktik √
- Adrenalin 1:1000
- Antihistamin
- Hidrokortison
- Aminophilin 240 mg/10 ml √
- Dopamin
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
 9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
11 Cairan desinfektan (termasuk Chlorine) √
12 Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir √

No Jenis Bahan pakai habis Ada Tidak

1 Kapas √
2 Kain kasa ,kasa steril dan perban √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
5 Disposible syringe berbagai ukuran √
6 Infus set dan jarum infus √