Jl.Raya.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center

FORM CHECKLIST
PEMERIKSAAN FASILITAS
RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA KARWANG

No Fasilitas Check List Keterangan

Rawat Inap
1 Ruang Perawatan √ Baik
2 Tempat Tidur Pasien √ Baik
3 Pegangan Kamar Mandi Pasien √ Baik
4 Bel Ruang Perawatan Pasien / Nurse Call √ Baik
5 Bel Kamar Mandi Pasien √ Baik
6 Gantungan Infus Kamar Mandi √ Baik
7 Air Conditioner (AC) √ Baik
8 Kulkas √ Baik
9 Dispenser √ Baik
10 Televisi (TV) √ Baik
11 Jam Dinding √ Baik
12 Spoel Hoek √ Baik
13 Nurse Call √ Baik
14 Smoke Detektor √ Baik
15 Alarm Detektor √ Baik
16 Hidrant √ Baik
17 Nakas √ Baik
18 Telepon Ruangan √ Baik
19 Tong Sampah (Infeksius / Non Infeksius) √ Baik

Rawat Jalan
1 Ruang Poliklinik √ Baik
2 Air Conditioner (AC) √ Baik
3 Televisi (TV) √ Baik
4 Meja & Kursi √ Baik
5 Timbangan BB √ Baik
6 Wastafel √ Baik
7 Lampu baca Rontgent √ Baik
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center

8 Bed Pasien √ Baik

9 Alat Kesehatan √ Baik
10 EKG √ Baik
11 Defibrilator √ Baik
12 USG 4D √ Baik
13 Treadmill √ Baik
14 Alat Fisioterapi √ Baik
15 Alat Mata √ Baik
16 Alat THT √ Baik
17 Stetoskop √ Baik
18 Spignomanometer √ Baik
19 Lampu Periksa √ Baik

Penunjang
1 Dental Rontgen √ Baik
2 CT-Scan √ Baik
3 USG 3D √ Baik
4 Alat Rontgen √ Baik
5 CR √ Baik
6 Centrifuge √ Baik
7 Alat Cek Darah √ Baik
8 Alat Urinase √ Baik
9 Labu Darah √ Baik
10 Alat BTO √ Baik
11 Blankar √ Baik
12 Ambulance √ Baik
13 Lampu Penerangan √ Baik
14 Travo Panel √ Baik
15 Generator Set (Genset) √ Baik
16 Mesin Ipal √ Baik
17 Mesin Cuci Loundry √ Baik
18 Mesin Pengering √ Baik
19 Paging Sound √ Baik
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center

20 Proteksi Kebakaran √ Baik

21 Apar √ Baik
22 Sistem PABX √ Baik
23 SIMRS √ Baik
24 Jaringan Komputer √ Baik
25 Komputer, Printer dan UPS √ Baik

Karawang, 26 Oktober 2018

Heri Nuryanto, SKM

IPSRS