KETERANGAN

TIDAK
NO NAMA PERALATAN ADA JML MERK
ADA
BAIK KRNG RUSAK
BAIK
I. Set Pemeriksaan Umum
di Puskesmas Pembantu
1 Aligator Forsceps P.247 √
Baki Logam Tempat Alat
2 Steril Bertutup √
Corong Telinga/Spekulum
3 Telinga P.241, Ukuran Kecil,
Besar, Sedang √
4 Duk Bolong, Sedang √
Emesis basin/Nierbeken
5 besar √
Gunting Bedah Standar,
6 Lurus √
7 Gunting Benang √
8 Gunting Pembalut, Lister √ 1 √
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) √ √
Klem/Pemegang Jarum Jahit,
10 18 cm (MayoHegar) √
Korentang, Penjepit Sponge
11 (Foerster) √ 1 √
Lampu senter untuk
12 periksa/pen light √ 1 √
13 Meja Instrumen/Alat √
14 Pengukur tinggi badan √ 1 √
15 Pengukur panjang badan √
Pinset Anatomis (Untuk
16 Specimen) √ √
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm √
18 Pinset Anatomis, 18 cm √
19 Pinset Bayonet P.245 √
20 Pinset Bedah 18 cm √
21 Pinset Bedah, 14,5 cm √
22 Silinder Korentang Steril √
Skalpel, Tangkai Pisau
23 Operasi √
24 Sphygmomanometer dewasa √ 1 Riester √
25 Standar infus √
26 Sterilisator √
Genera
27 Stetoskop √ 1 l Care √
Sudip Lidah, Logam, Panjang
28 12 cm √
 Tempat Tidur Periksa Dan
29 Perlengkapannya √ 1 √
30 Termometer √ 1 Lotus √
One
31 Timbangan Dewasa √ 1 Med √
32 Timbangan Bayi
33 Torniket karet √
Tromol Kasa/Kain Steril (125
34 x 120 mm) √
II. Set Pemeriksaan
Kesehatan Ibu*
1 1/2 Klem Korcher √
2 Anuskop √
3 Bak Instrumen dengan tutup √
Baki Logam Tempat Alat
4 Steril Bertutup √
5 Doppler √ 1 Bistos √
6 Gunting Benang √
7 Gunting Verband √ 1 √
8 Korcher Tang √
9 Mangkok untuk Larutan √ 1 √
Meja Periksa Ginekologi dan
10 kursi pemeriksa √
11 Palu Refleks √
12 Pen Lancet √
13 Pinset Anatomi Panjang √
14 Pinset Anatomi Pendek √
15 Pinset Bedah √
16 Silinder Korentang Steril √
17 Sonde mulut √
Spekulum Vagina (Cocor
18 Bebek) Besar √
Spekulum Vagina (Cocor
19 Bebek) Kecil √
Spekulum Vagina (Cocor
20 Bebek) Sedang √
21 Spekulum Vagina (Sims) √
22 Sphygmomanometer Dewasa √ 1 ABN √
23 Stand Lamp untuk tindakan √
24 Stetoskop Dewasa √
25 Stetoskop Janin / Fetoscope √ √
Sudip lidah logam / Spatula
26 Lidah Logam panjang 12 cm √
Sudip lidah logam / Spatula
Lidah Logam panjang 16,5
27 cm √
28 Tampon Tang √
29 Tempat Tidur Periksa √ 1 √
30 Termometer Dewasa √
One
31 Timbangan Dewasa √ 1 Med √
32 Torniket Karet √
III. Set Pemeriksaan
Kesehatan Anak*
1 Alat Pengukur Panjang Bayi √ 1 √
2 Flowmeter anak (high flow) √
Flowmeter neonatus (low
3 flow) √
4 Lampu periksa √
5 Pengukur lingkar kepala √
6 Pengukur tinggi badan anak √
Sphygmomanometer dan
7 manset anak √
8 Stetoskop pediatric √
9 Termometer Anak √
10 Timbangan Anak √
Yamam
oto
11 Timbangan bayi √ 1 Giken √
12 IV. Set Pelayanan KB*
Baki Logam Tempat Alat
13 Steril Bertutup √
14 Implant Kit √ 1 √
15 IUD Kit √
V. Set Pemeriksaan
Laboratorium Sederhana
1 Alat pemeriksaan Hb POCT √ 1 √
2 Tes Celup Glucoprotein Urin √
Tes Celup hCG (tes
3 kehamilan) √
4 Tes Golongan Darah √
Kulkas (penyimpan reagen,
5 vaksin dan obat) √
VI. Bahan Habis Pakai
1 Benang Silk √
Betadine Solution atau
2 Desinfektan lainnya √ √
3 Chromic Catgut √
4 Disposable Syringe, 1 cc √
5 Disposable Syringe, 10 cc √
6 Disposable Syringe, 3 cc √
7 Disposable Syringe, 5 cc √
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2
8 Lingkaran, Penampang Bulat √
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2
Lingkaran, Penampang
9 Segitiga √
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8
10 Lingkaran, Penampang Bulat √
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8
Lingkaran, Penampang
11 Segitiga √
Kateter, Karet Nomor 10
12 (Nelaton) √
Kateter, Karet Nomor 14
13 (Nelaton) √
14 Pelilit Kapas/Cotton Aplicator √
Sabun Tangan atau Sabun
15 Cair Antiseptik √ 1
16 Sarung Tangan √
17 Selang Karet untuk Anus √
18 Semprit, Gliserin √
Skalpel, Mata Pisau Bedah
19 (Nomor 10) √
VII. Perlengkapan
Handuk Kecil untuk Lap
1 Tangan √
2 Kasur √
Kotak Penyimpan Jarum
3 Bekas √
4 Pispot √
5 Sikat Tangan √
Sikat untuk Membersihkan
6 Peralatan √
7 Steek Laken (Sprei Kecil) √
8 Tempat Sampah Tertutup √ 2 √
9 Toples Kapas/Kasa Steril √ √
VIII. Meubelair
1 Kursi Kerja √ 1 √
2 Lemari Peralatan √ √
3 Meja Tulis ½ biro √ 3 √
IX. Pencatatan dan
Pelaporan
1 Buku register pelayanan √
2 Formulir Informed Consent √
Formulir lainnya sesuai
3 kebutuhan pelayanan yang √
 diberikan
4 Formulir laporan √
Formulir rujukan ke
5 Puskesmas √