CEK LIST PEMBINAAN/SUPERVISI PUSTU/POSYANDU

Pustu/Polindes :
Tanggal Pelaksanaan :
Petugas Pustu/Polindes :

Keadaan
No Indikator Saran Perbaikan/Keterangan
Ada Tidak

1 Register Rawat Jalan

2 Register Survailans
3 Register Data Sasaran PKPS-BBM
4 Register Imunisasi
5 Register Data KB
6 Register Data KIA
7 Peta Desa/Wilayah Kerja
8 Data Inventaris Barang
9 Data Inventaris Gedung
10 Data Kependudukan Wilayah Kerja
11 Kantong Persalinan
12 Grafik Pencapaian Program
13 Grafik Trend Penyakit Berbasis Kesling
14 Kartu Stok Obat
15 Penyimpanan Obat
16 Arsip laporan Bulanan
17 Pembukuan Keuangan
18 Statistik Kesehatan Desa
19 Buku Tamu
20 Lain-Lain :
a.
b.
c.
d.
e.

. 2006
Supervisor

NIP :

Keterangan : Mohon di Catat pada poin lain-lain hal-hal yang belum di cantumkan pada cek list ini