Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang TONDANO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 210711040720P000111

210711040720P000111
FKTP : DOLODUO(21071104)

Kabupaten / Kota :
KAB. BOLOANGMONGONDOW(0308)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS KINAPIT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HASINAH MOKOAGOW Umur : 55 Tahun : 01-Jul-1965

No. Kartu BPJS : 0002938505861 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : General examination and investigation
of persons without complaint and
Catatan :
reported diagnosis (Z00)

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 July 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Jul-2020

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00, 15:00 - 21:00

Dr Jaqueline Olivia Lapian
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Oct-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HASINAH MOKOAGOW

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)