Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130901010620P000317

130901010620P000317
FKTP : GENENG(13090101)

Kabupaten / Kota :
KAB. NGAWI(0201)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSUD NGAWI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SAMIRIN Umur : 60 Tahun : 01-Jul-1959

No. Kartu BPJS : 0000741312742 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after other
treatment for other conditions (Z09.8),
Catatan :
Asthma (J45)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 11 June 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Jun-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00

DR.FAQIH ISTIQOMAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Sep-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SAMIRIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)