Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SURABAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130111020422P000807

*130111020422P000807*
FKTP : Mulyorejo (13011102)

Kabupaten / Kota :
KOTA SURABAYA(0217)

Kepada Yth. TS Dokter : Bedah Onkologi

Di : RS PHC

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MAGDALENA Umur : 58 Tahun : 24-Mar-1964

No. Kartu BPJS : 0000100598859 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Malignant neoplasm of breast,
unspecified (C50.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 April 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Apr-2022

Jadwal Praktek : Senin : 14:00 - 16:00

dr. NATSIR BELKAOUI MUHAMMAD
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Jul-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MAGDALENA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)