Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BARABAI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170601010923P000915

*170601010923P000915*
FKTP : TAPIN UTARA(17060101)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPIN(0285)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD DATU SANGGUL

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ISNAWATI Umur : 46 Tahun : 10-Jan-1977

No. Kartu BPJS : 0001929188687 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Injury, unspecified (T14.9)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Sep-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00

dr. ADE RIZA WIDYANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ISNAWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)