Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 014900020523P000864

*014900020523P000864*
FKTP : Wonosamodro(01490002)

Kabupaten / Kota :
KAB. BOYOLALI(0149)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSU Karanggede Sisma Medika

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI AMINAH Umur : 70 Tahun : 05-Dec-1952

No. Kartu BPJS : 0000086802129 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Cerebral infarction, unspecified (I63.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 31-May-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 16:00 - 20:00

dr. Anis Setyati
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI AMINAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)