Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang SELONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 230201010923P000111

*230201010923P000111*
FKTP : UBUNG(23020101)

Kabupaten / Kota :
KAB. LOMBOK TENGAH(0235)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUHARNIWATI Umur : 39 Tahun : 25-Jun-1984

No. Kartu BPJS : 0003542402856 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Antenatal screening (Z36)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Sep-2023

Jadwal Praktek : Senin : 14:00 - 16:55, 19:00 - 20:00

BAIQ SRI SULANTI S.Keb
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUHARNIWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)