*061404070623P000027*
FKTP : SEMBAWA(06140407)
Kabupaten / Kota :
KAB. BANYUASIN(0375)
Di : RS AR-RASYID PALEMBANG
Telah diberikan :
Nama : SUWARTIk
Diagnosa : .....................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................
Dokter RS,
(.....................................................)