Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang BANDAR LAMPUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080706010224P001548

*080706010224P001548*
FKTP : TALANG PADANG(08070601)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANGGAMUS(0099)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS. PRINGSEWU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARSUS Umur : 53 Tahun : 13-Apr-1970

No. Kartu BPJS : 0000195889702 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Polyneuropathy, unspecified (G62.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 February 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Feb-2024

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 12:00

drKasinem
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-May-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MARSUS

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)