Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0102B0051123P000069

*0102B0051123P000069*
FKTP : KLINIK EDELWEIS(0102B005)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS HARAPAN BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ANIS KOMSIYAH Umur : 28 Tahun : 07-May-1995

No. Kartu BPJS : 0002379713578 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Pain in throat and chest (R07)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Nov-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 15:30, 15:00 - 17:00

WAYAN WIDYANA, DR.
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ANIS KOMSIYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)