Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0102B0051123P000049

*0102B0051123P000049*
FKTP : KLINIK EDELWEIS(0102B005)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MARDI WALUYO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUPRIHATIN Umur : 56 Tahun : 06-May-1967

No. Kartu BPJS : 0001843083652 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus (E11)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Nov-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 13:00, 10:00 - 13:00;13:00 - 15:00

WAYAN WIDYANA, DR.
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUPRIHATIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)