Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100615010623P000451

*100615010623P000451*
FKTP : PABUARAN(10061501)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERANG(0222)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RUMAH SAKIT UMUM BANTEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KHUDRIAH Umur : 52 Tahun : 03-Apr-1971

No. Kartu BPJS : 0001596205113 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic superficial gastritis (K29.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Jun-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:30 - 14:00, 07:30 - 14:00

dr. ZUHROH MAHDIYATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KHUDRIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)