Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang SEMARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 113107140323P000031

*113107140323P000031*
FKTP : Kebonagung (11310714)

Kabupaten / Kota :
KAB. DEMAK(0161)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS PKU MUHAMMADIYAH GUBUG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI MULYANI Umur : 33 Tahun : 04-Dec-1989

No. Kartu BPJS : 0002499770204 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy,
unspecified (Z34.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


06 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Mar-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 16:00 - 19:00


dr. Dian widyahandayani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SRI MULYANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai