Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0431U0130422P000006

*0431U0130422P000006*
FKTP : dr. ANA RITA M(0431U013)

Kabupaten / Kota :
KAB. O.K.U TIMUR(0431)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS Islam At-Taqwa

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI HIDAYAH Umur : 33 Tahun : 20-Dec-1988

No. Kartu BPJS : 0003261347728 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy (Z34)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

10 April 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Apr-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 11:00

dr. ANA RITA MUNAJAM
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Jul-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SRI HIDAYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)