Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PASURUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0194B0140321P000128

0194B0140321P000128
FKTP : Klinik Nayaka Husada 03 (0194B014)

Kabupaten / Kota :
KAB. PASURUAN(0194)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : Klinik Mata Pandaan

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROFIATUN Umur : 58 Tahun : 30-Dec-1962

No. Kartu BPJS : 0002750492597 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 March 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Mar-2021

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00, 15:00 - 19:00

dr. Dewi Khodijah
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-May-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROFIATUN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
04/03/2021 08:38:36