Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070904020923P000049

*070904020923P000049*
FKTP : SUKARAJA(07090402)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBONG(0440)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD Lebong

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RUSDA LENA Umur : 45 Tahun : 01-Nov-1977

No. Kartu BPJS : 0001243205548 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Benign neoplasm of breast (D24)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Sep-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr.Cicilia Yunita Pungwardani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RUSDA LENA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)