Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN LEBONG

PUSKESMAS SUKA RAJA


Jl. H. M. THAHA Desa Sukau Rajo Kecamatan Amen Kab Lebong

Sukaraja,
Nomor : Kepada Yth
Perihal : TS dokter

Bersama ini kami rujuk seorang pasien :


No. Kartu :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Anamnesa
Keluhan :
Diagnosa :
Sementara
Therapy/Tindakan :
Yang telah :
diberikan

Demukianlah surat ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih

Salam Sejawat

Anda mungkin juga menyukai